(刊登於當代醫學 2012年7月號 第39卷 第7期 552-56頁)
前言
台大婦產科名醫謝豐舟教授行醫數十年，除了為醫界奉獻不遺餘力，百忙之中也常撥冗關心醫學教育問題。這份盡心盡力希望提昇醫學生人文素養所做的努力，有目共睹，是我們醫學生敬佩的典範。日前謝教授發表文章<給醫學生的第十四封信：資本主義的社會．社會主義的醫療>，文中對現行健保體制的遠景不表樂觀，拜讀後令人感觸良多。這封給醫學生的公開信其結論提及：「如何在這資本主義的社經體系裡，進行一個獨樹一幟的『社會主義』醫療體系，又使『供給面』跟『需求面』能取得平衡，恐怕是個神仙也無解的習題。」如此悲觀的論述，看在新世代醫學生眼中，心情沉重之餘，也讓我們開始認真思考，這一代該如何面對這個神仙也難解的習題。理想與現實之間的距離，真的有這麼遙遠嗎？如果我們拋開傳統思維，試著以其他角度來切入問題，也許解答會在不同的思考層面中顯現。本文拋磚引玉，希望能追隨謝教授的步伐，繼續探究這個世代的難題。
醫界對健保難題的傳統思維
謝教授的觀點在醫界引起普遍的共鳴。大家都知道在一個資本主義社會，自由競爭市場的大環境中，各行各業競相提供高品質的服務或商品。品質越好，價格越高，利潤也越大。然而，我們的全民健保在設計上，卻和市場經濟背道而馳。醫療市場在政府的價格控管下，不分醫療服務品質等級，均採固定價格，此乃社會主義制度的經濟體系才能存在的模式。這種醫療給付制度的設計，並不受醫界歡迎，因為醫療產業也是經濟體系的一環，同樣牽涉各種醫療設備、藥品及工資等成本因素。在資本主義社會，這些生產要素的品質優劣，應是足以左右商品價格的重要基石。然而，在現有醫療體系中，每個人都要求享受良好的醫療品質，卻無視於上述成本要素的存在。謝教授貼切比喻：「問題是，大家只出陽春麵的錢，卻又要牛排，龍蝦，魚翅，甚至滿漢大餐。」無怪乎會有神仙也無解的感慨。
其實醫界對現行健保給付制度表示不滿的聲音並不在少數。從醫學教育到整個社會的道德倫理觀，在在要求醫師須具備同理心，時時恪守視病猶親的職業倫理。然而，當醫界為了提高醫療品質而增加醫療收費時，高喊藥價黑洞或醫療浪費等不滿聲浪又不絕於耳。的確，每當政府宣布調漲健保費，總會引起社會一陣撻伐。可是隨著時代的進步，醫療水準的提高，健保局需支付的醫療開銷自然也跟著水漲船高。在健保費收入未能有效同步增長的情況下，虧損連連，財務包袱日趨沉重。由於無法大幅提高健保費，這些年來中央健保局轉而壓抑對醫界的健保給付。面對這種量入為出的健保總額制度，醫療院所把健保收入銳減的損失轉嫁到醫護人員的薪資上，引起怨聲載道。普遍悲觀認為健保習題神仙也難解的無力感，恐怕已成為醫界的傳統思維。
全民健保走社會主義路線
全民健保屬於一種蘊含國民互助精神的社會保險制度，其性質與營利為目標的一般商業保險完全不同。從這個角度看來，全民健保走社會主義路線應是合理的設計。人民的生存權為憲法所保障，要求享有良好的醫療品質，原本屬於現代文明社會該有的醫療照護。如果這種立論基礎是成立的，那麼健保所遭遇的主要難題，應該是在於收入而非支出。的確，支出的部份，只要做好有效控管，合理分配醫療資源，杜絕浪費，即可妥善解決爭議。收入的部份，則因涉及由誰買單的難題而變得複雜。其中最大的爭議是公平性問題，有人認為應濟弱扶傾才符合社會正義。相反的，也有人認為恣意劫富濟貧並不公平。正因如此，政府當局原先規劃提出的二代健保改革方案，因爭議過大未能實施，只好折衷改採所謂1.5代健保替代方案，試圖暫時舒緩收支不平衡的惡性循環。
我們認為健保費爭議不該完全歸咎於市場經濟的問題，在大方向上應從國家資源整體分配的高層次去解讀。從歷史的眼光來看，資本主義雖使經濟快速發展，然而目前這種貧富不均M型社會也漸成形。大家是否該認真思考如何導正日趨偏離正軌的社會財富分配問題。1950年代，經濟學家納克斯(Ragnar Nurkse)曾提出貧窮惡性循環理論(vicious circle of poverty)，經濟落後的國家，因平均國民所得過低，無法累積儲蓄，轉為投資資金，經濟規模無法擴大，國民所得自然不會增加，因此陷入貧窮的惡性循環，使國家長期處於貧困泥沼。其解決方法是先讓社會財富分配不均，透過租稅減免或獎勵投資等方式，促使一部分人的所得提高，以便增加儲蓄，累積資金轉為投資，進而帶動經濟成長。戰後許多開發中國家發展經濟，大多循這種模式突破瓶頸，邁向經濟起飛。當年台灣也不例外，我們以進口替代及出口導向作為經濟發展的主要方向，壓低勞工、農民及其他受薪階級的所得，以低廉的勞工成本與農產原料，從事農產及輕工業加工外銷，同時成立加工出口區，以租稅減免及廉價土地勞工吸引外資投入，雙管齊下賺取外匯。先讓工商業界人士富起來，有了資本家累積儲蓄轉投資，再帶動經濟快速成長。因此所謂的台灣經濟奇蹟，雖言政府的領導及工商業界的努力功不可沒，其實這個成果也是廣大的工農同胞及其他受薪階級犧牲奉獻所換來的。如果大家同意這段經濟發展史的解讀正確無誤，那麼為了回饋工農及其他低受薪階層人士當年的付出，全民健保設計上，由政府補貼讓社會中下階層只出陽春麵的錢，就能享受牛排大餐亦無不妥。我們的社會若能以這種包容的思維來看待社會主義健保，相信應會認同其存在的必要性。當年軍公教階層18%利息優惠待遇，不也是以相同理念所設計的補貼制度。
社會主義的健保也可改革開放
社會主義的健保體制，當然也有其限制與無法突破的瓶頸。社會主義的經濟體制，不管商品或服務品質如何，價格都受管制。一個沒有市場競爭機制的經濟環境，自然缺乏成長動力。同理，在政府壓制價格下的醫療體系，各醫療院所也可能會失去追求服務品質及效率的企圖心。中國大陸近年來推動社會主義的改革開放政策，在政府的有效控管下，允許市場經濟的運作，帶動了整個大陸的經濟繁榮進步，成為社會主義經濟大國的成功典範。其實我們的健保制度也可同樣適用這種社會主義改革開放策略。換句話說，政府可透過獎勵投資方式，鼓勵醫療院所實施醫療產品差異化(product differentiation)，開拓自費服務項目以增加收益。就經濟學角度來看，醫療市場在供需原理上應屬於需求價格彈性(price elasticity of demand)較低的商品。亦即，無論醫療費用如何調漲，當人們生病時，還是必須就醫。針對這個需求價格彈性低的基本就醫部份，政府應該採取社會主義制度，透過健保給付有效控管。至於合理的醫療服務品質以上的要求，例如病患要求延長住院日數、提供豪華病房及膳食，或高級健檢服務等自費營業項目，則可讓各醫療院所自行設計醫療產品差異化，以提高其獲利。這種在政府全面管控醫療價格的社會主義體制下，仍容許各醫療院所擁有對其所提供的自費醫療商品定價的自主權，應可開創是醫病雙贏的局面。
話雖如此，上述的改革開放策略其實也只是讓醫療院所增加副業收入的治標辦法。治本之道應在於建立能滿足醫界需求的健保給付總額制度。因為現行體制下僧多粥少，有限的健保資源無法填飽全體醫療院所的胃納。所以如何增加健保費收入才是解決問題的關鍵所在。
二代健保政策理念具正當性
正因為健保費收入不足以支應醫療費用，造成健保財務連年虧損。二代健保既然尚有爭議，今年無法順利推動，政府只好折衷改採所謂1.5代健保替代方案，以暫時舒緩收支不平衡的惡性循環。該替代方案的健保費收入除課徵一般保險費外，另就源扣繳2%補充保險費，範圍涵蓋租金收入、股利、利息所得、高額獎金、兼職所得及執行業務收入等六項。根據中央健保局評估，預計每年補充保險費可增加兩百餘億元收入，讓未來五年全民健保都可維持財務平衡。
然而就長期發展來說，推行二代健保，以家戶總所得作為繳交健保費的計算基礎，讓富者多繳些健保費，才是解決問題的根本之道。如前所述，今日很多富者所享受的經濟成長果實，有一大部分是當年廣大工農同胞及其他受薪階級犧牲奉獻所灌溉出來。很多財團或大企業，都是政府在那個年代的獎勵扶持下而壯大成今天的規模。另外，我們的社會裡，從政府推動的土地重劃或都市更新政策中獲得暴利者，甚或藉由炒作房地產致富者亦不在少數。政府以土地漲價歸公的社會主義價值觀，適度加徵其健保費應符合社會公平正義。從這個角度來看，可把二代健保體制視為社會財富重分配的一部分，政策上有其縮短貧富差距的正當性，而非恣意劫富濟貧。
結語
如果能在健保費收入的課題做出長治久安的妥善規劃，相信應可解決大部分神仙也難解的習題。中央健保局擁有充足的資金後，便能跳脫財務黑洞的泥沼，專注於健保資源的合理分配，重新規劃一套符合醫界現實需求的健保總額制度，毋須因資金捉襟見肘而在浮動點值的精算及固定點值的藥價上和醫療院所錙銖必較，引發醫界民怨。若能朝此方向努力，或許能讓謝豐舟教授等有識之士化解「資本主義的社會，社會主義的醫療」之疑慮，並可大幅提升我們社會的醫療品質。
