心律不整性昏厥：診斷與治療

(刊登於 <台灣醫學> 2019; 23 (5): 614-21.)
作者: 陳郁安, 張坤正 (中國附醫 內科部 心臟血管系)  

摘要

    

     心律不整性昏厥是指因心跳過慢或過快所引起的昏厥。因心跳過慢心律不整所引起的昏厥包括病竇症候群與房室傳導阻滯。在昏厥發生時，若心電圖證實發生竇性停止、竇房阻滯、或在發生心室上頻脈停止後，產生延長的竇性停歇而昏厥，此時裝置心臟節律器有助於改善昏厥。但若昏厥發生時，沒有同步心電圖異常之佐證，那麼即使裝了節律器，也有可能再發生昏厥。在房室傳導阻滯疾病方面，心臟節律器主要用於治療和昏厥相關之房室傳導障礙。不少研究證實，裝置心臟節律器可有效預防高度房室傳導阻滯患者日後發生昏厥。在心跳過快心律不整方面，主要包括心室上頻脈和陣發性心室頻脈。這些快速不整脈引起之昏厥，第一線治療是心導管不整脈燒灼術。若心室頻脈合併結構性心臟病，或合併左心室收縮功能不良，則除了心導管電燒外，還必須裝置植入式心臟整流去顫器，以預防猝死。本文主要整理自2018年歐洲心臟學會昏厥診斷治療指引，並對心律不整性昏厥的診斷與治療做詳細介紹。

昏厥的定義

    

    昏厥(syncope)被定義為因大腦灌流不足造成的短暫意識喪失(transient loss of consciousness，TLOC)，其特徵是發作快、持續時間短、以及自發性完全恢復。而短暫意識喪失是指真實或明顯意識喪失的狀態，其特性包括無意識期間的失憶(amnesia)、運動控制異常、反應喪失、和持續時間短。

         短暫意識喪失可分為外傷性和非外傷性。外傷性短暫意識喪失將不在本文討論範圍之內。在以下兩種情況，短暫意識喪失可能是昏厥：(一)、有反射性(reflex)昏厥特有的徵象和症狀、姿位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)引起的昏厥、或心因性(cardiac)昏厥，以及(二)、沒有其他形式的短暫意識喪失之特定徵象和症狀，包括頭部外傷、癲癇發作(epileptic seizures)、心理性(psychogenic)短暫意識喪失和/或罕見原因(圖一)[1]。

昏厥的初步評估

    

      短暫意識喪失的臨床特徵通常建立於病史詢問和目擊者描述。當一位病人表現可能是短暫意識喪失，第一步應該詢問病史以評估是否真的為短暫意識喪失，除此之外，也有助於辨別是哪一類的短暫意識喪失。初步評估後應該要能回答下列幾個關鍵問題：(一)、此事件是否為短暫意識喪失？(二)、在短暫意識喪失的情況下，是源自昏厥還是非昏厥？(三)、在懷疑昏厥時，是否有明確的病因診斷？(四)、是否有證據指出，心血管事件或死亡的風險很高？

       當一位病人表現可能是短暫意識喪失時，藉由病史可區分是否為短暫意識喪失，以及是否為昏厥。若為昏厥，則作進一步相關病史詢問和理學檢查，包括測量平躺與站立血壓、以及心電圖檢查是否為心律不整性昏厥(arrhythmic syncope)。若診斷幾乎確定，就不需要進一步評估，並且可以計劃治療；若仍不確定診斷，可參考表一[1]的臨床特徵來幫助診斷。下一步則是進入風險分層評估：(一)、短期嚴重事件之高風險昏厥，應及早評估與治療；(二)、低風險但反覆昏厥發作，應進行輔助測試接著治療；(三)、低風險且單次或很少復發的昏厥，則向病人解釋，但不需進一步評估(圖二)[1]。

      昏厥病患在急診經初步評估後，就會依高低風險特徵來進行風險分層評估：(一)、具有低風險特徵者，像是伴隨頭重腳輕、冒汗、噁心嘔吐等症狀，在急診不需要進一步的診斷測試，因其可能是反射性、情境性(situational)、或姿位性昏厥；(二)、具有高風險特徵者，像是新發生的胸痛、在活動或平躺時發生昏厥、突然心悸隨後立即昏厥、先前有心臟結構性疾病或冠狀動脈疾病、在急診量到無法解釋的低血壓(收縮壓<90mmHg)、在清醒且無體力訓練的情況下持續心搏過緩(<40b.p.m.)等徵象，則需要強化診斷方法，而且可能需要緊急治療和住院。這些患者應該被監測(雖然目前尚不清楚應該監測多長時間，但大多數研究建議，在急診需長達6小時，在醫院長達24小時)，如此一來，若病況惡化可以進行復甦[2][3]；(三)、既無高風險也無低風險特徵者，需要專家意見，不過這也許可以在門診處理[4]。目前沒有直接證據指出，住院可以改變結果(outcome)，倒是有證據顯示，在急診留觀區和/或快速進入昏厥門診處理是有益的[5][6]。 

心律不整性昏厥的診斷策略

       遇到不確定診斷的昏厥，一開始建議從三個方向去評估：(一)、像心因性的昏厥，可安排心臟超音波、體外或植入式心電圖、電生理檢查(electrophysiology studies，EPS)、壓力測試(stress test)、冠狀動脈攝影等檢查進一步評估；(二)、不像心因性的昏厥，但反覆發作，可安排心血管自主神經功能檢查(autonomic test)與體外或植入式心電圖監測；(三)、不像心因性的昏厥，而且很少發作，則不需進一步檢查(圖三)[1]。

      若病患反覆發生嚴重且無法解釋的昏厥，加上下列三個特徵：臨床或心電圖表現像心律不整性昏厥、在合理的時間反覆發生昏厥的機率很高、以及如果找到病因可由特定治療獲得好處時，則建議接受長時間體外或植入式心電圖監測。關於心電圖監測的適應症建議如下：(一)、對於具有心律不整性昏厥高風險臨床特徵的患者，立即接受院內監測(床上或遙測)是必要的；(二)、經常發生昏厥或昏厥前兆(每週發生至少一次)的患者，應進行連續心電圖監測(Holter monitoring)；(三)、如果傾斜測試(tilt testing)會誘發昏厥症狀，則應考慮反射性昏厥、姿位性低血壓、端坐性心搏過速症(postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS)、或心理性假性昏厥(psychogenic pseudosyncope，PPS)。以上情況建議用體外心律監測器(external loop recorders，ELR)來診斷；(四)、當病患有不確定原因的反覆昏厥且沒有高風險因子、或是經常發生嚴重的疑似反射性昏厥、或者懷疑癲癇但治療無效，則建議接受植入式心律監測器(implantable loop recorder，ILR)檢查。

        當昏厥被偵測到與心律不整(心搏過緩或心搏過快)相關，就可以確認心律不整性昏厥[7]。若沒有發生昏厥，但偵測到Mobitz II二度或三度房室傳導阻滯、或心室停歇(ventricular pause)超過3秒、或快速延長的陣發性心室上心搏過速(supraventricular tachycardia，SVT)或心室心搏過速(ventricular tachycardia，VT)時，心律不整性昏厥應被考慮[8][9][10][11][12]。

    如果病患發生無法解釋的昏厥，合併雙束狀傳導阻滯(快要進展成高度房室傳導阻滯)或疑似心搏過速，則建議安排電生理檢查進一步評估。此外，先前有心肌梗塞或其他瘢痕(scar)相關的情況，且昏厥的原因在非侵入性檢查評估後仍然找不到者，也是電生理檢查的適應症[13]。

        至於運動引起的昏厥並不常見，因此相關的研究文獻也多僅限於病例報告。運動壓力試驗(exercise stress testing)適用於運動期間或運動後不久即發生昏厥的患者。診斷標準包括：(一)、若運動時發生房室傳導阻滯，即使沒有昏厥，仍然可以確認昏厥是起因於二度或三度房室傳導阻滯[14][15]；(二)、當昏厥立即發生在運動後出現嚴重低血壓時，可以確認是反射性昏厥[16]。

心律不整性昏厥的治療

    昏厥的一般治療框架是基於風險分層和病因機轉(圖四)[1]，在此將著重於介紹心律不整性昏厥的治療策略。

         因心跳過慢心律不整(bradyarrhythmia)所引起的昏厥包括病竇症候群(sick sinus syndrome)與房室傳導阻滯。在昏厥發生時，若心電圖證實發生竇性停止(sinus arrest)、竇房阻滯(sinoatrial block)、或在發生心室上心搏過速停止後，產生延長的竇性停歇(sinus pause)而昏厥，此時裝置心臟節律器(pacemaker)有助於改善昏厥。但若昏厥發生時，沒有同步心電圖異常之佐證，那麼即使裝了節律器，也有可能再發生昏厥，這是因為病竇症候群常常合併迷走神經性昏厥(vasovagal syncope)所致。在房室傳導阻滯疾病方面，心臟節律器主要用於治療和昏厥相關之房室傳導障礙。許多觀察性研究證實，裝置心臟節律器可有效預防Mobitz II二度或三度房室傳導阻滯患者日後發生昏厥[14][17][18]。 

         因心跳過快心律不整(tachyarrhythmia)所引起的昏厥主要包括心室上心搏過速(例如陣發性心室上心搏過速、典型心房撲動、以及異位性心房心搏過速)和陣發性心室心搏過速。這些快速不整脈引起之昏厥，第一線治療是心導管不整脈燒灼術(catheter ablation)。此外，有一種多型性心室頻脈(Torsade de pointes)，常會進一步惡化為心室顫動(ventricular fibrillation)而引起昏厥甚至猝死。此心律不整在臨床上並不少見，且常因藥物或電解質失衡等因素造成QT間隔延長而發生。治療上首先必須馬上停用相關藥物，並矯正異常的電解質。若心室頻脈合併結構性心臟病(例如陳舊性心肌梗塞)，或合併左心室收縮功能不良(LVEF≦35%)，則除了心導管電燒外，還必須裝置植入式心臟整流去顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)，以預防猝死[13][19]。

       另外，有一些無法解釋的昏厥(unexplained syncope)，雖然不符合2018年歐洲心臟學會昏厥指引中的任何一級診斷標準定義，卻可能具有心因性猝死的高風險。這類昏厥可視為疑似心律不整性昏厥(suspected arrhythmic syncope)，主要與左心室收縮功能不良、心肌病變、或遺傳性心律不整症候群有關，包括肥厚性心肌病變(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)、心律不整性右心室心肌病變(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)、長QT 症候群(long QT syndrome)、布魯格達氏症候群(Brugada syndrome)。若病患有心衰竭症狀(NYHA分級II-III)，且接受3個月以上的標準藥物治療後，仍然左心室收縮功能不良(LVEF≦35%)，預期存活時間超過一年者，建議裝置植入式心臟整流去顫器，以降低猝死風險[19]。除此之外，長QT症候群患者在接受適當劑量的乙型交感神經阻斷劑(beta-blockers)治療後仍發生無法解釋的昏厥、以及發生無法解釋的昏厥合併Brugada第一型心電圖模式的患者，都建議裝置植入式心臟整流去顫器[19][20]。對於心因性猝死風險較低的患者，裝置植入式心律監測器是替代植入式心臟整流去顫器的另一個選擇。

結語

    昏厥的原因很多，需要詳細的病史詢問和理學檢查來初步評估，並且依高低風險特徵進行風險分層以及安排適當的處置。心律不整性昏厥往往還需要一般心電圖或長時間連續心電圖監測，甚至侵入性電生理檢查來診斷。處置上除了治療與昏厥相關的心律不整，也應重視心因性猝死的預防。

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章魚壺心肌症 (Takotsubo Cardiomyopathy)

(刊登於 台灣內科醫學會 <內科學誌>  2019; 30L: 171-80. / 住院醫師論文獎)
http://www.tsim.org.tw/journal/jour30-3/01.PDF

作者: 陳郁安, 張詩聖, 張坤正 (中國附醫 內科部 / 心臟血管系)  

前言

         章魚壺心肌症 (Takotsubo cardiomyopathy) 最早是在 1990 年由日本 Sato 等醫師所發表 1 ， 描述的是一種經常由生理或情緒壓力 (emotional stress) 引起之短暫性心肌病變，由於在左心室 攝影 (left ventriculography) 下的左心室外觀像章 魚壺 (Takotsubo，一種在日本被用於捕捉章魚的 壺 )，故此命名。在日本以外的地區，也被稱為 壓力性心肌症 (stress cardiomyopathy)2 、心尖氣 球症候群 (apical ballooning syndrome)3 、或心碎 症候群 (broken heart syndrome)4 。 章魚壺心肌症的臨床症狀及心電圖表現 與 ST 節段上升型急性心肌梗塞 (ST-segment elevation acute myocardial infarction) 相 似 5 。 在臺灣的一個大型研究發現，以急性冠心症 表現的病患族群中，章魚壺心肌症的盛行率為 0.9%，其中女性更為常見 6 。因此，關於急性心 肌梗塞與章魚壺心肌症的鑑別診斷更顯重要。 本文將對章魚壺心肌症做全面性深入探究，以 供第一線臨床醫師在診斷及處置上做為參考。

流行病學

         章魚壺心肌症傾向發生於停經後婦女 7,8， 在歐美族群中，罹病者有九成是女性，平均年 齡為 65 至 70 歲 9,10,11；在日本的平均年齡則為74 歲 12。根據美國醫學研究的統計，在所有住 院病患中，章魚壺心肌症患者約佔了 0.02%，除 了年老女性之外，抽菸、酗酒、高血脂、以及 焦慮等病史，也是此病症常見的好發特性 13。 此病症發生在男性非常罕見，約佔一成，常常 是生理壓力所誘發 14,15。然而，近年有一些年 輕族群罹患章魚壺心肌症的病例報告，其中幾 篇描述的是年輕孕婦 16,17,18；一篇報告患有分 化不良性室管膜瘤 (anaplastic ependymoma) 的 2 歲女童 19；一篇報告接受肝臟移植後的 33 歲 女性及 36 歲男性 20。另外有研究指出，年輕 人罹患章魚壺心肌症在性別比例上，依然是女 性多於男性，且生理壓力的影響勝於情緒壓 力，而兒茶酚胺 (catecholamine) 和正腎上腺素 (norepinephrine) 等神經傳導物質被發現和壓力 事件相關 21。

診斷標準

         章魚壺心肌症有兩套診斷標準，分別是梅 約診所 (Mayo Clinic) 以及日本循環學會 (Japanese Circulation Society) 所提出 ( 表一 ) 22,23。 這兩套診斷標準都要求在冠狀動脈血管攝影上 沒有顯著的病變，並且排除嗜鉻細胞瘤和心肌 炎，而排除腦血管疾病在日本循環學會診斷標 準中有被提及，但在梅約診所診斷標準中則沒 有被列入排除條件。雖然章魚壺心肌症的觀念 最早源於日本，不過梅約診所提出的診斷標準 是目前國際上廣泛應用的診斷標準 24。

分類與病理機轉

         藉由經胸前心臟超音波和 / 或左心室攝影， 可將章魚壺心肌症分成四種不同型態 (圖一) 25：
一、心尖型 (Apical Type) 此類型最常見，其特徵為左心室前壁、中 隔壁、下壁，以及側壁的中段和心尖收縮力減 退或收縮障礙，合併基底段收縮亢進 (hyperkinesia of basal segments)。 二、左心室中段型 (Mid-Ventricular Type) 此類型的特徵為左心室中段收縮力減退或 收縮障礙，最常像一個袖口 (cuff)，合併基底和 心尖段正常收縮或收縮亢進。
三、基底型 (Basal Type) 此類型的特徵為基底段收縮力減退或收縮 障礙，合併左心室中段、前壁、前中膈壁和 / 或 前心尖段正常收縮或收縮亢進。基底型與心尖 型的心室壁收縮異常正好互補，因此基底型又 被稱為逆型 (inverse form)。
四、局部型 (Focal Type) 此類型的特徵為左心室任何一段局部收縮 力減退或收縮障礙，在大多數情況下是前側壁 段受影響。

        關於章魚壺心肌症的病理機轉，在近幾年陸續被提出，其中也有以功能性影像分析包 括核子醫學心肌灌注掃描 (nuclear myocardial perfusion) 以及心臟交感神經分布影像 (cardiac sympathetic innervation imaging) 的觀點來探究， 本文整理了目前較常見的五種假說 26：

一、 兒 茶 酚 胺 的 心 臟 毒 性 (Catecholamine Cardiac Toxicity) 
Akashi 等 人 是 第 一 個 描 述 在 壓 力 性 心 肌症病患中發現血清兒茶酚胺升高的研究團 隊 27。兒茶酚胺過量引起的典型結構變化包 括 ( 一 )、細胞外基質 (extracellular matrix) 產 量 增 加；( 二 )、 收 縮 帶 (contraction band) 壞 死，此為暴露於高濃度兒茶酚胺後可見到之肌 細胞損傷的特殊型態，亦即不可逆的肌細胞 超收縮 (hypercontraction)，伴隨整個收縮單位 (contractile apparatus) 的瓦解，和明顯增厚的 Z 線以及極短的肌節 (sarcomeres)28；以及 ( 三 )、 輕度嗜中性白血球 (neutrophil) 浸潤 29,30。 兒茶酚胺過量造成膠原蛋白 α-1(I) 鏈的細胞 外堆積，因此提高膠原蛋白 α-1(I) 鏈與膠原蛋白 α-1(III) 鏈的比值，導致纖維化大量快速增加， 活性氧物質 (reactive oxygen species) 和促纖維化 介質血管張力素 II(angiotensin II) 的濃度也會增 加 31。活性氧物質可能直接損害血管細胞和心 肌細胞，並且引發一系列局部化學反應和基因改變，最終將放大初始活性氧物質媒介的心肌 細胞失能和 / 或細胞毒性 32。 收縮帶壞死在幾個兒茶酚胺過量製造的臨 床狀況，例如嗜鉻細胞瘤或蛛網膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage)，都被報導過，說明 兒茶酚胺可能是壓力與心臟損傷之間的重要連 結 33,34,35。

二、心肌交感神經分布破壞 (Myocardial Sympathetic Innervation Disruption)
章魚壺心肌症的表現是短暫之左心室收 縮功能障礙。利用心臟交感神經活性標靶放 射 性 示 蹤 劑 (targeting radiotracers)， 像 是 正 腎上腺素類似物 (analogue) 的放射性碘標幟 ( 123I-metaiodobenzylguanidine, mIBG)，可以觀 察左心室心肌中的交感神經末梢活性改變與局 部室壁收縮異常在急性期、亞急性期、和恢復 期時之關聯性 36,37,38。在心臟碘標幟影像學中， 通常以心臟 - 縱膈比率 (heart-to-mediastinum, H/M ratio)，亦即心臟計量值以縱膈計量值標 準化，作為定量指標。一些平面心臟碘標幟影 像研究發現章魚壺心肌症病患的心臟 - 縱膈比 率降低，意指不正常的交感神經分布 26,39。這 些病患在亞急性期 ( 急性冠心症表現後的六至 十天 ) 與追蹤四個月的恢復期相較之下，前者 顯示較高的交感神經活性 ( 心臟 - 縱膈比率顯著下降，p=0.0004)。另外，患者在亞急性期 也表現出比對照受試者較高的心臟交感神經 活性 (p=0.035)，但是在恢復期則沒有比較高 (p=0.93)，說明心臟交感神經分布的破壞是暫時 性的 ( 表二 ) 39。

三、局部心肌功能喪失 (Regional Myocardial Stunning) 
心肌功能喪失首次被視為章魚壺心肌症的 可能解釋，是建立在冠狀動脈攝影期間觀察到 自發性或誘發性冠狀動脈痙攣 (spontaneous or inducible coronary spasm) 的基礎上所提出 39，而 隨後的心肌灌注攝影以及代謝影像學研究也為 心肌功能喪失的概念提供了額外的支持。有關 局部性代謝改變 (metabolic alternations)，亦即在 心肌缺血的急性期，局部心肌代謝 ( 脂肪酸或葡 萄糖 ) 會短暫地降低，在實驗模型和人類受試者 研究都已經確立 26,41,42。 另外在動物模式研究發現，心肌功能喪失 是心肌受到腎上腺素媒介 (epinephrine-mediated) 影響的結果，其機轉是高濃度的腎上腺素會使 心室心肌細胞上 β2- 腎上腺素受體偶聯的分子 (β2-adrenoceptor coupling)，從 Gs(stimulatory) 蛋白質轉換成 Gi(inhibitory) 蛋白質信號傳導路 徑。而在哺乳動物的心臟，β2- 腎上腺素受體的 密度在心尖心肌細胞最高，說明了壓力刺激後 之高濃度腎上腺素造成局部心肌功能喪失的反 應 ( 圖二 )。然而，此影響是可逆的，隨著腎上 腺素濃度回到正常而恢復，這也解釋了為什麼 左心室功能和心尖壁收縮在急性傷害 ( 生理或情 緒刺激 ) 後的數日至數週內恢復正常 43。

四、心肌微血管功能障礙 (Myocardial Microvascular Dysfunction) 
心肌微循環 (microcirculation) 障礙也被視 為章魚壺心肌症的機轉之一 30。有研究利用都 普勒導線 (Doppler flow-wire) 來評估章魚壺心 肌症病患的微循環障礙 44，發現 TIMI 灌流指 數 (thrombolysis in myocardial infarction frame counts，有效的冠狀動脈血流指數 ) 45 在章魚壺 心肌症病患的所有冠狀動脈都比明顯高於對照 受試者，而且即使左心室功能恢復了，還是可 以測到高的 TIMI 灌流指數 46。這些瀰漫性的 冠狀微血管障礙可能是兒茶酚胺分泌激增的結 果，經由 β1- 腎上腺素受體 (β1-adrenoceptor) 活 化，造成微血管內皮損傷。至於心肌微血管功 能障礙到底是章魚壺心肌症的主要機轉，或者 單純只是相關的繼發性現象，還有待更多的研 究來釐清 7 。

五、中斷的心肌梗塞 (Aborted Myocardial Infarction) 
在急性冠狀動脈症候群發生後，最好的情 況是冠狀動脈自發性或經由心導管手術獲得再 暢通，使得心肌梗塞中斷。然而，這種中斷的 心肌梗塞仍可能導致室壁收縮異常，也許在數 小時或數日內恢復 47。這是因為在局部心肌缺 血急性發作的幾秒鐘內，心肌細胞停止收縮， 導致缺血的區域發生左心室室壁收縮異常。在 缺血改善後，缺血後但存活下來的心肌細胞， 在功能完全恢復之前需要數小時至數日，且功 能恢復的時間長短取決於缺血發作的次數和持 續時間。另外，有研究報告顯示，藉由血管內 超音波 (intravascular ultrasound, IVUS) 可見到 章魚壺心肌症患者的左前降支冠狀動脈之偏心 性動脈粥狀硬化斑塊 (eccentric atherosclerotic plaques) 破裂，然而這是在冠狀動脈攝影看不到 的變化，這個發現也更加支持了此假說 48。

臨床表現與診斷工具
       
         章魚壺心肌症的臨床表現與急性心肌梗塞 常常無法區分，最常見的症狀為急性胸痛 ( 約 占 70%) 和 呼 吸 困 難 ( 約 占 20%)49,50,51； 以 暈 厥、心因性休克、心律不整 ( 包含：心室頻脈、 心室顫動等 ) 和心跳停止為初始表現者則較少 見。其他較少的表現有類似肥厚型心肌症引起 的左心室出口阻塞，甚至合併急性二尖瓣閉鎖 不全；另外也有少數患者合併暫時性缺血性中 風 (transient ischemic attack, TIA) 的報告，這 可能與章魚壺心肌症導致左心室血栓有關聯。 此外，此症也與急性冠心症擁有相似的共病 (comorbidity)，包括高血壓、糖尿病、血脂異 常、肥胖、抽煙 52,53。 針對章魚壺心肌症，以下將介紹一些常用 的診斷工具：

一、心電圖 (Electrocardiogram) 
章魚壺心肌症因心電圖常常表現胸前導程 ST 節段上升，所以很難與前壁急性心肌梗塞區 分。2003 年 Ogura 等研究團隊以 13 位章魚壺 心肌症與 13 位前壁急性心肌梗塞病患的心電圖比較其差異，發現章魚壺心肌症與前壁急性心 肌梗塞患者相比：( 一 )、在導程 V4-V6 有較多 的 ST 節 段 上 升 (ΣSTeV4-6/V1-3 為 1.55±0.53 比 0.57±0.58，p=0.0004)；( 二 )、在下壁導程 沒有相對應的變化 (reciprocal changes)( 相對應 變化為 0% 比 69%，p=0.0003)；( 三 )、較少不 正 常 Q 波 形 成 ( 不 正 常 Q 波 為 15% 比 69%， p=0.008)54。2010 年 Kosuge 等學者的研究收錄 了 33 位章魚壺心肌症與 342 位前壁急性心肌 梗塞病患，更進一步分析其心電圖，發現章魚 壺心肌症患者，除了 Ogura R 等團隊所提出之 沒有相對應的變化 ( 無相對應變化為 94% 比 51%，p < 0.001) 以及無不正常的 Q 波形成 ( 無 不 正 常 Q 波 為 42% 比 26%，p=0.048)， 還 發 現章魚壺心肌症病患有較長的 QTc 間隔最大值 (567±81 ms 比 489±61 ms，p < 0.001)；此外， 章魚壺心肌症病患較常見導程 II、III、aVF、I 的 ST 節段上升以及導程 aVR 的 ST 節段下降， 而較不常見導程 aVL 和 V1 到 V4( 尤其是 V1) 的 ST 節段上升 ( 圖三 ) 55。

二、血清生物標記 (Serum Biomarkers)
一些血清生物標記也可以幫助區分章魚壺 心肌症和急性心肌梗塞。在章魚壺心肌症中， 心肌旋轉蛋白 (troponin) 只會輕度上升，不像急 性心肌梗塞之心肌旋轉蛋白數值，可因大範圍 心肌損傷而大幅上升，且上升的程度與損傷範 圍成正相關，而且章魚壺心肌症的心肌旋轉蛋 白上升，通常 24 小時就達到峰值。另外，B 型 排鈉利尿胜肽 (B-type natriuretic peptide, BNP) 也是心室功能障礙的生物標記。由於章魚壺心 肌症中的心肌旋轉蛋白釋放通常相對較低，所 以與急性心肌梗塞相比，其排鈉利尿胜肽與心 肌旋轉蛋白峰值之比值可能更高 52。2012 年 Ahmed 等研究團隊收錄 50 位章魚壺心肌症與 50 位 ST 節段上升型心肌梗塞病患，比較 B 型 排鈉利尿胜肽與心肌旋轉蛋白峰值之比值，發 現在章魚壺心肌症明顯較高 (BNP/peak troponin I 為 1089.4 比 97.4，p=0.04)56。不過由於 B 型排 鈉利尿胜肽升高在章魚壺心肌症並不是普遍的 發現，究竟這樣的異常數值，代表著心臟內壓力增加的嚴重程度，還是心臟廣泛性發炎反應 的一部分，或者是保護性血液動力學機制，尚待釐清 57。

三、心導管 (Cardiac Catheterization) 
左心導管檢查 (left side catheterization) 和 冠狀動脈攝影是排除急性心肌梗塞最重要的一 步。大多數章魚壺心肌症患者在心導管檢查過 程中，會看到正常的冠狀動脈，或者只有輕微 的動脈粥狀硬化，這樣的冠狀動脈狹窄嚴重程 度並不足以解釋臨床表現；儘管在沒有冠狀動 脈粥狀硬化的情況下，仍可在一些患者看到心 外膜 (epicardial) 冠狀動脈的顯影流速降低， 可能表示下游微血管的心肌靜止，通常在幾週 內會復原。另外，在不確定的情況下，例如疑 似冠狀動脈栓塞或冠狀動脈攝影的發現不明確 (equivocal) 時，心臟磁振造影 (contrast-enhanced cardiac magnetic resonance) 是個有幫助的鑑別診 斷工具，因為顯影劑延遲顯影 (late gadolinium enhancement) 在章魚壺心肌症很罕見，但在急性 冠心症卻很常見 58。 左心室攝影可以觀察局部室壁收縮模式， 並分類為四種不同型態：心尖型 ( 左心室前壁、 中隔壁、下壁，以及側壁的中段和心尖收縮力 減退或收縮障礙，合併基底段收縮亢進 )、左心 室中段型 ( 左心室中段收縮力減退或收縮障礙， 合併基底和心尖段正常收縮或收縮亢進 )、基底型 ( 基底段收縮力減退或收縮障礙，合併左心 室中段、前壁、前中膈壁和 / 或前心尖段正常 收縮或收縮亢進 )、以及局部型 ( 左心室任何一 段局部收縮力減退或收縮障礙 ) 25。另外，左心 室攝影也可以用來評估二尖瓣閉鎖不全 52,59。 有研究顯示，急性臨床上有意義的二尖瓣閉鎖 不全，是章魚壺心肌症一個可能潛在具嚴重性 的併發症。這是在 2003 年 7 月到 2006 年 9 月 期間收錄的 68 位章魚壺心肌症病患，其中有 14 位 ( 占了 21%) 發生急性中度至重度或重度二尖 瓣閉鎖不全，而且這 14 位都有明顯的乳突肌位 移 (papillary muscle displacement) 和瓣葉功能受 限 (leaflet tethering)60。

四、心臟超音波 (Echocardiography) 
雖然心導管和左心室攝影被認為是診斷 的黃金標準 52，但心臟超音波容易取得且低成 本、低風險與非侵入性，所以也是診斷章魚壺 心肌症的理想工具。除了左心室型態與收縮 舒張功能，超音波還可以偵測一些章魚壺心肌 症的特殊發現，包括左心室出口通道阻塞 (left ventricular outflow tract obstruction)、二尖瓣閉鎖 不全以及右心室受影響的程度 61。 在大多數章魚壺心肌症急性期，超音波下 典型的左心室型態為心尖氣球化膨脹 (ballooning)，合併基底段收縮亢進；然而也有一些例子 是以左心室中段膨脹和基底膨脹來表現。有研四、心臟超音波 (Echocardiography) 雖然心導管和左心室攝影被認為是診斷 的黃金標準 52，但心臟超音波容易取得且低成 本、低風險與非侵入性，所以也是診斷章魚壺 心肌症的理想工具。除了左心室型態與收縮 舒張功能，超音波還可以偵測一些章魚壺心肌 症的特殊發現，包括左心室出口通道阻塞 (left ventricular outflow tract obstruction)、二尖瓣閉鎖 不全以及右心室受影響的程度 61。 在大多數章魚壺心肌症急性期，超音波下 典型的左心室型態為心尖氣球化膨脹 (ballooning)，合併基底段收縮亢進；然而也有一些例子 是以左心室中段膨脹和基底膨脹來表現。有研出口通道阻塞，而且這 8 位患者都有二尖瓣收 縮期前移，和近端心室中膈 (proximal interventricular septum) 局部心肌肥厚 ( 中膈膨出，septal bulge)。除此之外，章魚壺心肌症合併左心室出 口通道阻塞的族群，發生中度二尖瓣閉鎖不全 的比率明顯高於沒有左心室出口通道阻塞的族 群 65。 與左心室心尖氣球化膨脹相關的右心室功 能障礙，是章魚壺心肌症的另一個發現，這 個發現最早是在 2006 年由 Elesber 研究團隊所 發表，敘述 25 位章魚壺心肌症患者，在經胸 前超音波的心尖切面 (apical view) 和肋骨下切 面 (subcostal view) 檢查下，發現其中 8 位 ( 占 32%) 有明顯的右心室功能障礙，包括右心室心尖收縮障礙、收縮不能、或者嚴重收縮力減 退，而右心室基部則未受影響 66。

五、 核 子 醫 學 攝 影 檢 查 (Nuclear Medicine Imaging) 
在章魚壺心肌症，藉由放射性同位素顯像 檢查 (radionuclide imaging) 可以看到心肌鉈閃 爍造影 (myocardial thallium scintigraphy) 中的 鉈吸收輕微減少 24,67。由於不正常的交感神經 活性被認為是章魚壺心肌症的潛在因素之一， 所以有不少學者投入交感神經影像學的研究。 Akashi 等研究團隊收錄 8 位章魚壺心肌症病 患，分別在入院三天內以及三個月後左心室功 能恢復的時候實行放射性碘標幟心肌閃爍造影 檢查，發現在初期的早期心臟 - 縱膈比率 (early H/M ratio) 顯著高於晚期心臟 - 縱膈比率 (late H/M ratio)，但到了第三個月則無顯著差異；清 除速率 (washout rate) 則在初期明顯大於在第三 個月 68。另外有一些研究，證實了章魚壺心肌 症中，正常灌注和 [18F]- 氟代去氧葡萄糖 ( 18FFDG) 攝取減少間的差異 69，這樣的關聯被稱 為逆代謝灌流失調 (inverse metabolic perfusion mismatch)。此外，心尖氣球化膨脹代表著短暫 代謝失調，而短暫的葡萄糖代謝降低可能與冠 狀動脈微循環障礙及隨後延長心肌靜止有關， 而不是心肌結構性收縮疾病所致 70。

治療及預後 

        章魚壺心肌症的處理方式以支持性療法為 主，而且保守治療經常可以快速解決問題，然 而少數患者仍可能合併休克或心衰竭等較嚴重 的表現，需要加護病房照顧，積極的給予復甦 治療。目前針對藥物治療並沒有達到共識，因 為此病症不常見，迄今尚未有大型隨機對照試 驗 (randomized controlled trial, RCT) 研究成果被 發表 49。由於章魚壺心肌症可能是兒茶酚胺過 量導致的異常變化，有學者提出使用乙型交感 神經受體阻斷劑 (beta blockers) 或許可以預防壓 力刺激誘發的心臟功能失調 71，但是也有研究 發現，有兩成已經在服用乙型交感神經受體阻 斷劑的病患，還是發展成章魚壺心肌症，不管是第一次發生還是復發 6 。另外，由於交感神 經激活可能導致高凝血性 (hypercoagulability)， 且由於程度不等的局部左心室收縮功能異常導 致心室內血流鬱積，使得章魚壺心肌症可能併 發由心內血栓並引起全身性栓塞。因此，在心 臟超音波發現合併左心室血栓或有血栓合併症 的患者，從早期階段開始給予靜脈內輸注肝素 (Heparin) 和隨後的口服抗凝血劑，如 Warfarin 是被建議的 24。在心導管冠狀動脈造影發現存 在有動脈粥狀硬化疾病的患者，依據冠心症治 療指引給予抗血小板製劑亦即史塔丁類 (statin) 藥物，也應該列入考慮。 章魚壺心肌症的院內死亡率從 1.1% 到 2% 不等 50。左心室功能大約數日就會開始恢復， 並在三至四週內完全恢復。雖然在急性期不是 良性的，但是如果處理得當，往往會有不錯的 生存結果。除此之外，最近有研究顯示，章魚 壺心肌症的預後好壞和誘發因素有關。由情緒 壓力引起章魚壺心肌症的年長婦女，亦即傳統 的章魚壺心肌症患者，有較好的短期和長期預 後；然而，因為生理壓力、神經失調、以及內 科疾病引起的章魚壺心肌症，預後則較差 72。 隨著近年來對章魚壺心肌症認識的增加以及個 人化醫療 (personalized medicine) 的推行，針對 個別章魚壺心肌症病患進行評估以期改善預後 將是重要的課題。

結語

        章魚壺心肌症是一種經常由生理或情緒壓 力引起之短暫性心肌病變，因臨床症狀及心電 圖表現與 ST 節段上升型急性心肌梗塞相似，所 以在鑑別診斷上更顯重要。心導管和左心室血 管攝影是診斷的黃金標準，一方面必須先排除 急性心肌梗塞，另一方面，可以評估左心室室 壁收縮模式。在治療上，目前以支持性療法為 主，未來有待更多的研究，提供患者更多的藥 物選擇。

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肺栓塞－從病理機轉到診斷治療策略

(刊登於 台灣內科醫學會 <內科學誌>  2014；25 (5)：307-15.)
http://www.tsim.org.tw/journal/jour25-5/01.PDF

作者: 陳郁安, 張坤正 (中國附醫 內科部 心臟血管系)  

摘要

肺栓塞大多是深部靜脈栓塞的併發症，與深部靜脈栓塞同為靜脈血栓症的臨床表現，因此擁有共同的危險因子。在臨床上面對懷疑是肺栓塞的病患時，評估計畫應包括詳細回顧靜 脈血栓症的相關病史及確實的理學檢查，而非將肺栓塞和靜脈栓塞視為兩類獨立的病症。肺 栓塞的臨床症狀和徵象變化範圍廣，常不具特異性。目前診斷策略主要還是先評估血液動力 學狀態，確定穩定後，可再藉由臨床風險評估系統(Wells score和Geneva score)預測肺栓塞的 可能性，之後才是進入實驗室檢查和影像學診斷。在美國醫界的研究報告指出，肺栓塞是心 肌梗塞和腦中風後導致血管性死亡最常見的原因，同時也是對住院病患而言，居首位能預防 死亡發生的疾病。換言之，雖然肺栓塞有其高致命的危險性，但若能及早做出診斷與治療， 並落實預防性評估工作，相信此可避免的死亡風險應能降低。

關鍵詞

肺栓塞(Pulmonary embolism)
Virchow氏三合症(Virchow’s triad)
臨床檢測前機率(Clinical pre-test probability)
血栓溶解治療(Thrombolytic therapy)

前言

靜脈栓塞(venous thromboembolism, VTE)是指血栓發生於靜脈而造成栓塞。較深部之靜脈產生的血栓栓塞，稱為深部靜脈血栓症(deep vein thrombosis, DVT)，通常位於下肢，但也可能發生在上肢、腸繫膜及大腦靜脈1-2。當這些血栓破裂脫落，則可能隨著血流通過右心到肺動脈，造成肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。大約90%的肺動脈血栓來自小腿靜脈，最常見的是膕靜脈(popliteal vein) 等近側靜脈3。肺栓塞的臨床症狀和徵象不具特異性(non-specific)，從輕微的無症狀到嚴重發生心因性休克都有可能，且隨著病患本身的心肺功能缺損程度而有所差異，加上其誘發因子廣泛，因此在診斷上有其困難度。在美國醫界的研究報告指出，肺栓塞是心肌梗塞和腦中風後導致血管性死亡最常見的原因之一，同時也是對住院病患而言，能預防死亡發生的疾病中居首位3-4。換言之，雖然肺栓塞有其高致命的危險性，但若能及早做出診斷與治療，並落實預防性評估工作，相信此可避免的死亡風險應能降低。

病生理學與危險因子

一、血栓的分類
血栓可分為動脈血栓(arterial thrombus) 與靜脈血栓(venous thrombus)。動脈血栓的成分主要為血小板、纖維蛋白、變性白血球和少量紅血球，它們共同形成網狀結構而疊附於受傷的動脈壁上。其常發生在血流較快的地方，主要影響為阻止動脈血流動，因此可能導致細胞缺血或梗塞。相對地，靜脈血栓的成分主要為紅血球、纖維蛋白及少量血小板，較常出現於血流緩慢的地方，尤其好犯於下肢靜脈。靜脈血栓與血管壁的黏附較不穩定，容易被血流沖走而形成栓子(embolus)。

二、血栓形成的機制
促使血栓形成的機制， 可由德國病理學家Rudolph Virchow提出的Virchow氏三合症(Virchow’s triad) 來解釋。此假說描述促使血栓形成的三個主要因素為：血管內皮傷害(vascular endothelial injury)、血流的改變(alterations in blood flow) ， 包括血液滯留或亂流(stasis or turbulent blood flow)、以及高凝血性(hypercoagulability) ，其中以血管內皮傷害的影響最大。

(一) 血管內皮傷害 (Vascular endothelial injury)
血管內皮傷害對動脈血栓形成的影響尤其重要5。在正常血流較快之處，如心臟腔室內或動脈循環中，因血小板不易黏附，加上活化凝血因子(activated coagulation factors) 隨血流被沖洗掉，而不易發生凝血現象。當血管內皮發生損傷時，其內皮下胞外基質(extracellular matrix, ECM)會暴露出來，引起血小板的黏附與活化，而內皮細胞產生的von Willebrand氏因子(von Willebrand factor, vWF) 則做為內皮下膠原和血小板受體醣蛋白Iba 次單元間的黏附橋6，促使凝血作用表現以及血栓形成。

(二) 血流的改變 (Alterations in blood flow)
血液滯留是促成靜脈血栓的重要因素7-8。國外研究發現， 抗凝血路徑 (anticoagulant pathway) 的啟動和內皮蛋白質C受器(endothelial cell protein C receptor, EPCR) 及凝血酶調節素(thrombomodulin)等內皮細胞表面成份有關9-11。因此，當血液從大血管流入微循環時，由於內皮細胞暴露於血液的面積大幅增加，抗凝血作用也跟著提升。相對地，當血液滯留而延長在大血管內的時間，微循環的抗凝血作用也會受限，進而提高血栓形成的可能性。

(三) 高凝血性 (Hypercoagulability)
高凝血性不是常見促成血栓的因素，但仍具重要性，其泛指任何容易造成血栓症之凝血路徑的改變，可分成遺傳性和後天性兩類病症( 表一)12-14。遺傳性病因中，以第五因子(Factor V) 和凝血酶原(prothrombin) 基因突變最為常見，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶(antithrombin)缺乏則較罕見。然而研究發現，比起第五因子和凝血酶原突變，蛋白C和抗凝血酶缺乏引發靜脈栓塞或肺栓塞的危險強度更高14-15。後天性病因如長期臥床、外傷或手術傷害、罹患惡性腫瘤、使用口服避孕藥、懷孕及肥胖等，大多也會造成血液滯留或高凝血狀態。

上述所提的Virchow’s triad 之血栓形成三要素，是可以相互促成的，而非獨立存在。血管內皮損傷可造成局部血流改變及影響凝血功能。血流的改變則可能使血小板被帶到血管內皮細胞，促進內皮活化。再者，由於內皮細胞主要的氧灌流直接來自血管腔的血液，所以血液滯留使血紅素去飽和的作用，將造成內皮缺氧損傷，進而誘發一連串凝血和血栓形成反應16。總而言之，血栓栓塞症的危險因子可依Virchow’s triad做一歸類( 圖一)。

臨床表現與診斷

一、肺栓塞的臨床症狀和徵象
肺栓塞在不同病患的臨床表現上差異性頗大，從無症狀到發生猝死都有可能，其嚴重程度主要決定於肺血液動力學的衝擊，也和病患本身的心肺功能缺損與否有關。血栓栓塞會使肺動脈血管阻力上升導致肺高壓(pulmonary hypertension)。研究發現，過去沒有心肺疾病的病患，其肺血管床阻塞程度須達30-50%才會引起肺高壓，相對地，有心臟或肺臟疾病史的患者，肺循環中只要些微阻塞，就足以造成肺高壓17-18。

超過80%的肺栓塞病患會抱怨有突發性呼吸困難(sudden-onset dyspnea)的情況， 但也有可能是活動引起的漸進性呼吸困難18。胸痛也是常見症狀之一，雖然有時候的確不容易與心絞痛區分，但肺栓塞造成的胸痛是源於肺動脈擴張或梗塞的肋膜刺激，而產生胸骨下銳痛(sharp pain) ，偶爾會伴隨咳嗽或少量咳血。心搏過快(tachycardia)和呼吸急促(tachypnea)也暗示著肺栓塞的可能性。在更嚴重的情況下，灌流差會導致低血壓，心輸出量驟降則會引發昏厥(syncope) ， 最後甚至造成心跳停止(cardiac arrest)。

在身體診查方面，美國在2011 年一篇收錄1880 名肺栓塞確診病患的研究統計報告指出，深部靜脈栓塞徵象(signs) 如腳腫是肺栓塞確診病患在急診室中最常見的發現，約佔所有確診病患的23.5%，其次分別為呼吸窘迫(respiratory distress) ，佔16.4%、胸部聽診囉音(rales) ，佔8.4%、以及發汗(diaphoresis) ，佔7.1%19。

二、肺栓塞的臨床風險評估系統
肺栓塞的症狀和徵象變化範圍廣，常不具特異性。雖然急性呼吸困難和肋膜性胸痛等是較常見的臨床表現，但也是許多心肺疾病的共同症狀，因此增加不少診斷困難度。為了增加臨床評估客觀度，醫界提倡以臨床檢測前機率(clinical pre-test probability)做為診斷肺栓塞的初步評估。從過去二十年起，陸續有學者提出各式罹患肺栓塞的風險評分系統，其中以Wells score 和修改版Geneva score 兩套評分系統最為廣泛使用( 表二)20-21。Wells score 和Geneva score 是以深部靜脈栓塞或肺栓塞的症狀、徵象及危險因子等三大主軸做分項評估。這兩種計算罹患肺栓塞可能性的方式，原先都是將受評病患依得分歸入“高機率＂、“中等機率＂及“低機率＂等三族群。後來為了提升臨床決策便利性，將得分結果分群改良為“可能是肺栓塞＂和“較不可能是肺栓塞＂等兩類(two-level rules)21。

三、肺栓塞的心電圖表現
十二導程心電圖中，在導程Ⅰ出現S波，導程Ⅲ出現Q波以及T波倒置，是1935年首次由McGinn和White提出用以描述肺栓塞引起之急性肺心症(acute cor pulmonale)的心電圖表現22。這種特殊S1Q3T3 型態，常被誤認為肺栓塞的特異性診斷。事實上，只有大約不到25%最終確診為肺栓塞的病患在心電圖上表現S1Q3T3 型態23-24。肺栓塞病患最常見的心電圖異常是竇性心搏過速(sinus tachycardia)，其心率可達100-125 次/ 分，如果嚴重到發生明顯右心室阻塞或低血氧，則心率可能更快23, 25。也有大約不到10%的肺栓塞病患是以心房顫動(atrial fibrillation)呈現25。另外，因右心室過勞(strain)造成的短暫不完全或完全右束枝傳導阻滯(right bundle branch block, RBBB)則可在一些大片急性肺栓塞(massive acute pulmonary embolism)病患的心電圖發現26。ST節段小幅下降也是常見的異常表現，表示可能因肺栓塞促使心臟生理性過勞而造成心肌缺血23。研究報告也曾提出少數肺栓塞在V1-V4 導程呈現ST節段上升的案例27-28。針對ST節段上升的原因有兩種可能機轉27,29,30：一為肺栓塞造成突然升高的右心壓力，導致栓子通過開放性卵圓孔(patent foramen ovale) 或心房中膈缺損(atrial septal defect) 進入左心，引起奇異栓塞(paradoxical embolism)；另一為肺栓塞所致的右心室過勞或低血氧，誘發兒茶酚胺急遽上升(catecholamine surge) ，造成冠狀動脈痙攣(coronary spasm)。

肺栓塞的心電圖異常變化，在嚴重栓塞(massive embolism)或次嚴重栓塞(submassive embolism)的病患中較容易測出31， 但大體而言並不具特異性，甚至有一部分病患其心電圖結果完全正常。這些暫時性的心電圖非特異性變化，並不足以使之做為肺栓塞的單一診斷工具。儘管如此，這些檢測結果在預後上仍扮演著重要的角色。有研究顯示，心電圖若呈現右心室過勞特徵如S1Q3T3 型態和右束枝傳導阻滯等，則有較高危險的死亡率或短期內病情惡化，另外也提高了右心室功能異常在心臟超音波證據上的預後價值32。

四、肺栓塞的胸部X光表現
國際肺栓塞合作登錄(International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, ICOPER) 在一大型臨床研究報告指出，所有被收錄可判讀胸部X光影像的肺栓塞病例中，將近25%其胸部X光表現為正常，而常見的異常變化依次為心臟擴大(27%)、肋膜積水(23%)、單側橫膈上升(20%)、肺動脈擴大(19%) 以及肺塌陷(18%)等33。雖然能從胸部X光檢查發現異常變化的肺栓塞個案還是佔多數，不過這些異常變化多不具特異性34，因此，胸部X光檢查結果並不被建議做為診斷或排除肺栓塞的依據，但是可用來排除其他原因引起的急性呼吸困難和胸痛，尤其是一些潛在具生命威脅的疾病如氣胸等。

五、肺栓塞的診斷流程
欲進行肺栓塞的診斷，首先必須考慮病患的血液動力學狀態是否穩定，若發生休克或收縮壓小於90mmHg 或血壓掉40mmHg 以上的情況已持續15 分鐘，則視為不穩定狀態，應列入肺栓塞高危險群；若無上述情況則視為穩定狀態，列入非高危險群。這兩群病患的診斷策略不同，須再各自接受進一步檢查與處理( 圖二)35-36。

(一) 肺栓塞非高危險群的診斷原則
面對血液動力學穩定的肺栓塞非高危險群病患，第一步是先依臨床檢測前機率評分系統Wells score 和revised Geneva score 評估肺栓塞的可能性。若評分結果較不可能是肺栓塞，則進行D- 二聚體(D-dimer) 檢測。由於肺栓塞主要為深部靜脈栓塞引起之併發症，而D-dimer 是纖維蛋白的降解產物，會在發生肺栓塞時自行分解，因此血中D-dimer 升高可視為一項指標。當D-dimer 落在正常值範圍內(< 500 μg/L)2，即可免除不必要的進階檢查。不過這項檢測在一些特定族群如老年人、懷孕婦女、住院病人、近期動過手術和癌症患者等也會測到升高的數值，因而降低了特異性(specificity)18,37,38。所以有上述情況的病患，若懷疑肺栓塞時，不宜以D-dimer 檢測做為診斷依據。

若D-dimer 檢測發現數值偏高，則應安排多探頭電腦斷層掃描(multi-detector computed tomography, MDCT)進一步檢查。MDCT血管攝影擁有較佳觀察肺段動脈和肺亞段動脈(segmental and subsegmental pulmonary arteries)的優點，因此對於肺小動脈栓塞的診斷率較高21,39。根據歐洲心臟學會2008 年急性肺栓塞臨床指引36，針對臨床評估較不可能是肺栓塞的病患，若MDCT結果正常，就足以排除肺栓塞。至於臨床評估可能是肺栓塞，但MDCT結果正常，是否須另做其他檢查包括下肢靜脈壓迫超音波(compression venous ultrasonography, CUS) 或/ 和換氣攝影(V/Q scintigraphy)或肺動脈攝影( pulmonary angiography)，則仍有爭議。不過如果在臨床評估為肺栓塞中高度可能性，且MDCT發現在肺段動脈或更近端動脈分支有血栓，則可確診肺栓塞。

(二) 肺栓塞高危險群的診斷原則
研究顯示，MDCT應用於血液動力學不穩定的肺栓塞高危險群病患上，其偵測肺主動脈(main pulmonary artery) 栓塞的敏感度(sensitivity)約達97%，因此建議這群高危險病患在狀況允許之下，應接受MDCT檢查35,40。這類高危險群病患若在肺循環中確實有血栓情形，則多為較嚴重的栓塞，通常都能從MDCT檢查中得到確診。

由於這些病患的血液動力學處於不穩定狀態，如果因故無法立即做MDCT檢查，則必須安排床邊心臟超音波，盡快和其他心血管急症如主動脈剝離、急性嚴重瓣膜疾病或心包膜填塞(tamponade)等做鑑別診斷。若心臟超音波沒有發現右心室負荷過重(overload) 或功能受損，則可排除肺栓塞，另尋造成血液動力學不穩定的病因。相對地，當心臟超音波顯示右心室負荷過重或功能受損時，雖然大部分血液動力學不穩定的肺栓塞病患，都能於經食道心臟超音波檢查中看到肺主動脈血栓35，還是建議待病患狀況穩定後，再接受MDCT以確診。如果病患狀況仍不適合做MDCT檢查，或者醫療院所沒有其他檢測工具供進一步診斷，則以該心臟超
音波結果做為肺栓塞診斷。

治療計畫

肺栓塞病患的血液動力學穩定與否和短期預後有強烈相關性，一般而言，非高危險群的預後較好36, 41。因此內科治療計畫主要是依據血液動力學穩定度，大致上分成抗凝血治療(anticoagulation therapy) 和血栓溶解治療(thrombolytic therapy)等方式。

一、抗凝血治療 (Anticoagulation therapy)
肺栓塞的初期治療目標是盡快使肺血管床恢復足夠血流，並且避免再復發。針對臨床評估可能是肺栓塞的病患，一般建議在診斷階段過程中就開始抗凝血治療。初期治療的標準抗凝血劑包括傳統肝素(unfractionated heparin,UFH)、靜脈注射型傳統肝素、第Xa 因子抑制劑Fondaparinux 以及皮下給藥之低分子量heparin(low-molecular-weight heparin, LMWH)等42。對於肺栓塞中低危險群病患，傾向選擇LMWH治療，相對地，已出現週邊灌流損傷而導致皮下吸收能力變差之嚴重栓塞者，則宜接受注射型傳統肝素治療41，最短5 天後才能停藥。此外，這些療程尚須搭配維生素K拮抗劑(vitamin-K antagonists, VKAs) 治療，確保國際標準化比值(international normalized ratio, INR) 達2.0 且持續至少1 天3。

Rivaroxaban和Dabigatran是新一代口服抗凝血劑。Rivaroxaban的作用機轉是直接抑制凝血因子Xa ，Dabigatran則是一種前驅藥(prodrug) ，其活性代謝物為競爭性的直接凝血酶抑制劑(direct thrombin inhibitor, DTI)。這些藥物的共通特性包括：低分子量、半衰期短( 約8-16 小時)、以口服方式給藥，且和warfarin 相比，藥物交互作用較少，也不需常規監測凝血參數。研究顯示，這些新型口服抗凝血劑在預防和治療靜脈栓塞上也有不錯的效果43。

所有肺栓塞病患都應接受長期抗凝血治療，以避免栓子在全身蔓延，同時也降低復發可能性。長期抗凝血治療中最常使用的藥物為VKAs ，通常於肺栓塞確診後即可馬上開始給藥。對於知道誘發因素(provoked) 的肺栓塞患者， 建議治療3 個月； 不明原因(unprovoked)且無易出血危險因子之肺栓塞患者，建議治療3-12 個月；若為復發性肺栓塞，則宜接受無限期治療44-45。

二、血栓溶解治療 (Thrombolytic therapy)
血栓溶解治療和單獨使用抗凝血劑治療相比，擁有更快溶解血栓以改善肺部組織灌流的優點，因此常用於血液動力學不穩定這類急需移除栓子的肺栓塞高危險群病患46。為避免發生不可逆的心因性休克，對於血液動力學不穩定的病患，不應延遲施行全身性血栓溶解治療47。至於出現急性右心室功能受損及心肌損傷，但沒有明顯血液動力學阻礙的病患，可能是早期預後不佳的中度危險群，也建議須及早接受再灌流治療36,48,49。雖然全身性血栓溶解治療可以改善血液動力學的不穩定性以及促進右心室功能恢復，不過可能出現高達20%的大出血和3%的顱內出血等併發症36,50。最近一項利用超音波輔助加速肺栓塞血栓溶解治療的多中心隨機對照試驗(Ultrasound accelerated thrombolysis of pulmonary embolism, ULTIMA)，針對肺栓塞中度危險群病患， 以固定劑量(fixed-dose)、超音波輔助(ultrasound-assisted)、導管介入(catheter-directed) 方式， 給予血栓溶解劑(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA) ，發現在治療24 小時的右心室功能改善效果勝於單獨給予肝素抗凝血劑(heparin) ，而且不會增加出血併發症的機率51。不過這項研究缺少無超音波輔助之血栓溶解治療對照組，因此超音波在血栓溶解治療中扮演的角色仍有待更多研究來釐清。

對於這些血液動力學不穩定的嚴重肺栓塞病患，美國心臟學會在2011 年的肺栓塞治療準則中建議46，若對血栓溶解劑有使用禁忌症或是血栓溶解劑治療失敗，可選擇以外科栓塞切除術(surgical embolectomy)或導管式血栓清除(catheter embolectomy)作為替代或進階處置。

結語

肺栓塞大多是深部靜脈栓塞的併發症，兩者同為靜脈血栓症的臨床表現，因此擁有共同的危險因子。在臨床上面對懷疑是肺栓塞的病患時，評估計畫應包括詳細回顧靜脈血栓症的相關病史及確實的理學檢查，而非將肺栓塞和靜脈栓塞視為兩類獨立的病症。肺栓塞的臨床症狀和徵象變化範圍廣，常不具特異性。目前診斷策略主要還是先評估血液動力學狀態，確定穩定再由臨床檢測前機率計算肺栓塞的可能性，之後才是進入實驗室檢查和影像學診斷。由於D- 二聚體檢測在一些特定族群如老年人也會測到升高的數值而降低特異性，因此近年陸續有以年齡校正D- 二聚體臨界值(age adjusted D-dimer cut-off point) 配合臨床檢測前機率來排除肺栓塞可能性的研究發表52-54，希望藉此可排除較多肺栓塞低風險的老年病患。雖然急性肺栓塞是可致命的心血管急症，但若能及早診斷處理，不僅可使缺損的右心室功能回復，也能降低死亡風險。

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