(刊登於當代醫學 2012年5月號 第39卷 第5期 335-40頁)
前言
台大心臟科名醫黃瑞仁教授日前發表新書<醫者－披上白袍之前的14堂課>，引起社會一陣熱烈討論。醫界人士大多十分感佩黃醫師願意分享其行醫數十載所累積的深刻觀察與經驗，並撰寫成著作以傳承給未來的醫者。然而，也有一些新世代年輕醫師與醫學生針對書中有些篇幅藉由揭露實習醫師凸槌案例，來強調醫學倫理的重要性，抱持不同看法。綜觀這些見解，多半是認為這類自揭瘡疤的舉動，應只會削減民眾對於實習醫師的觀感與信賴，讓醫學生在實習過程的處境更為艱難。因此醫院凸槌案例只宜在院內教學，不须敲鑼打鼓，昭告天下。
如果不認識黃瑞仁醫師，相信筆者也會有同樣的想法，認為這類凸槌事件只宜院內教學。然而，去年筆者有幸蒙黃老師指導論文研究。在追隨黃老師學習的過程中，不難感受其熱心盡責與提攜後進的態度。關於這本書的出版緣起，其實黃醫師想得更遠。他希望將歷年來實習醫師遇到的臨床錯誤經驗，除了在台大院內教學，也同時傳承給外校醫學生及全國年輕醫師作為借鏡。至於若因此對書中舉例提及的一些實習醫師之形象造成傷害，實非黃醫師的本意。
修煉‧傳承
本書開宗明義即點出，面對失敗與接受失敗，對於一群從小到大成績優異，求學過程一帆風順的醫學生而言，是較難處理得當的事。每位醫學生進入實習階段，多少會碰到替病患打針不順或醫療儀器操作不熟練的情形。遇有挫折時，求助學長或資深護理人員應無可厚非。誠如黃醫師所言：「人性就是人性，不要背負那麼重大的十字架。」的確，醫師也是人，總有須求助他人避免犯錯的時候。也許有人認為請益同僚會顯得自己能力不足。然而，醫術本是藉由經驗累積而精進。請教經驗豐富的前輩不代表自己能力差，反而是懷有病人至上的情愫。因為病人的健康是不允許被拿來做賭注的。今日求助於資深醫師，不斷汲取經驗，他日也會成為後進取經的對象。抱持這種態度才是現代醫師應有的專業素養。
相信考上醫學系之後的每位年輕學子，都期盼自己將來能成為懸壺濟世的好醫者。但該如何才能成為優秀的好醫師呢？黃醫師在書中指出：「一位好醫師的三要素是：足夠的醫學知識、良好的醫學技術，以及絕佳的醫病溝通。」這段話也值得我們深思。很多疾病都是需要快速診斷治療以免耽誤病情，因此醫師唯有具備豐富的醫學知識才能及時對病患做出適當且正確處置。當然技術的磨鍊對於外科醫師而言更是一大考驗。空有醫學知識，開刀技術卻有待加強，那麼也只不過是紙上談兵。溝通技巧更是我們從醫學生時代就開始受訓的要項之一。在早年傳統醫療文化，醫師給民眾的觀感是專業權威且和病患有著資訊不對等的關係。有些醫師或許是延續著這樣的傳統觀念，常不自覺用艱澀難懂的醫學術語向病患解釋病情。這麼做雖然可充分展現專業度，卻無濟於病患對自己病情的了解。如此醫病雙方便容易產生認知上的落差，甚而引起糾紛。因此，建立良好的醫病溝通是成為好醫師的重要課題之一。
醫界代溝
新書雖獲醫界好評，但在有些年輕醫師及醫學生中仍出現雜音。黃醫師為此曾感慨表示，他出書的初衷是希望將多年來視病猶親的服務精神，提供醫界新世代年輕學子做學習參考。並在書中引學長姐經歷過的錯誤為戒，期盼我們成為好醫師。雖然如此，有些人仍對黃醫師的苦心，吝於給予掌聲。不禁令人疑惑是否兩代之間有代溝存在？從我們新世代醫學生的視野來看，的確有代溝存在。時空背景不同，造就兩代成長的條件差異，應該是最主要的原因。
上一代歷經戰亂後的經濟快速成長，雖逐漸擺脫農業社會，邁入工業時代。但社會仍瀰漫著農村文化純樸上進的價值觀。醫病關係融洽，人們崇敬醫生的專業及社會地位。在那個年代，病患信任醫師的專業診斷，加上網路資訊尚未普及化，也較不易自行查證給藥是否正確、治療是否合理。年輕醫師即使因缺乏經驗而犯錯，也毋須承擔太重的法律及心理壓力。加上早年沒有媒體大肆報導，惡化醫病關係。因此年輕醫師有機會從錯誤中不斷學習成長。
反觀現今社會，雖然醫療水準提高，知識普及化，但世風日下，新一代醫師只要稍微犯錯就會被病患放大檢驗。甚而有些醫療疏失案件，法官動輒判賠千萬元起跳的賠償金。透過媒體渲染，更容易讓病患家屬產生錯誤觀念，出現模仿效應，稍有醫療疏失即採取法律行動。薄弱的醫病關係讓現代年輕醫師舉步維艱。這種艱困的醫術學習成長環境，非老一輩醫界先進們所能體驗經歷。因此鮮有同理心看待這一代年輕醫師不敢勇於任事，以恪守醫者父母心的傳統美德之窘境。兩代之間對視病猶親的理念互不認同，代溝因而產生。
灰暗的診療室
也正因時空背景不同造成的代溝，使醫界兩代之間對醫病關係各有不同層面的解讀。
上一代的醫者經歷過資訊不對等的醫病關係，所以容易舉著醫學倫理的大旗，高唱視病猶親，病人權益至上的理念。故而黃醫師在書中提到許多醫院凸槌案例時，並不認為會嚴重惡化醫病關係。反倒是認為，這本書能讓年輕醫師潛移默化，而提升對病人的服務熱忱，使醫病關係更融洽。總之，這是站在人性本善的角度去看待醫病關係。
然而，在新世代年輕醫師眼中，目前的醫界生態並非如此光明美好。從進入醫院實習開始，即須承受稍微犯錯就被病患放大檢視的醫療環境。我們已無法體驗上一代那般溫馨又資訊不對等的醫病關係。因為醫病的互不信任，迫使許多年輕醫師必須先學會如何保護自己，再照顧病人。無庸置疑，大家都同意這是本好書，能讓我們年輕一代記取錯誤教訓，作為成長的借鏡。只不過有些人認為，這些凸槌案例只適合當院內教學的教材。將之公諸於世容易破壞醫界形象，讓病患更提高戒心，用懷疑的眼光嚴格檢視年輕醫師的醫療行為。年輕醫師並無豐富的醫療經驗，犯錯總是難免。所以被放大檢視，進而挨告，正是我們內心深處最大的憂慮。這種互不信任的悲涼醫病關係，實非上一代前輩所能感同身受。
日劇[仁醫]是描述一位日本現代神經外科醫師(南方仁)穿越時空回到幕府時代，在那裡落地生根，繼續行醫的故事。劇中南方仁醫師演活了醫者父母心的角色。然而，這種高戲劇張力的故事能發生在現實社會嗎？如果稍有出錯，動輒挨告，相信南方仁醫師也不敢不顧醫療風險，輕易幫病患開刀或試新藥。只因那是個純樸的農業社會，只要認真行醫，盡心照顧，就能贏得病患的尊敬，以臻融洽的醫病關係。我們的社會能提供如此純樸的民風給想效法仁醫的現代年輕醫師嗎？若從這個角度來看，仁醫典範恐怕只是現代橘井杏林的烏托邦，也是醫界大老們心目中的理想國。
正因為現實是殘酷的，在上一代眼中，醫界嚮往的內外婦兒四大科光環已漸褪色，甚而讓面臨選科的實習醫師避之唯恐不及。其主要原因不外乎四大科醫療糾紛層出不窮，工作負荷又重，造成醫院醫師招募困難。人力不足則使現有醫師的工作負荷量更重。忙碌加上疲勞更容易發生醫療疏失，官司纏身。如此嚴苛的工作環境，看在醫學生眼中，又更加深心中陰影，選科生涯規劃時多會規避四大科。這種惡性循環在我們醫界正不斷上演中。
醫療過失除罪化
既然僅依賴加重醫學生人文素養課程、強化醫學倫理教育，以灌輸學生視病猶親的理念，無法扭轉醫病關係緊張惡化的時代趨勢。那麼也許我們該思考換個角度切入，同步從制度面尋求合理化的醫療體制，進而改善醫病關係。所謂衣食足而知榮辱，新世代醫師倘若能在免除醫療糾紛陰影的環境下工作，相信會有很多實習醫師願意視病猶親，選擇在四大科服務。當醫院各科人力均衡發展，四大科工作負荷沉重的窘境也能迎刃而解，進而可提高醫療品質，增進病患對醫師的信任感，醫病關係自然更加融洽。這將會是良性循環的開始。
若想讓醫師可以無後顧之憂的熱心為病人治療，醫療過失除罪化應是合理的政策規劃方向。近年來，醫師公會全國聯合會積極和立法院及法務部協調，推動醫護人員醫療疏失除罪化。目前雖然政府已著手修正醫療法規，加入除罪條款。但根據醫療法第82條第3項修正草案中規定，若醫師故意或嚴重違反注意義務及偏離醫療常規者，仍須負刑事責任。然則，該如何明確界定嚴重違反注意義務及偏離醫療常規呢？上述限制條件仍具爭議性，留有很大的自由心證裁量空間。看來立法當局似乎無意全面除罪化。至於造成立法延宕的原因，可能和法界有些刑法專家對除罪條款仍意見分歧有關。有些法界人士認為法律之前人人平等。醫護人員的醫療疏失若可除罪，那麼其他行業如職業司機，開車肇事是否亦可比照除罪？照此延伸下去豈不天下大亂？因此，若立法讓醫療人員除罪，在法理上有違反個案立法禁止原則之嫌。乍聽之下，言之成理。然而，這種論述在邏輯推論的前提仍有程度上之差異性。職業司機只要遵守交通規則，注意行車安全，即可免除絕大部分的肇事因素，乃常人所能及的職業行為。反觀醫療行為，因人類在醫學知識領域仍有許多盲點尚未釐清，加上醫療的不確定性(uncertainties of medical care)，其複雜程度遠高於行車駕駛。醫師即使善盡職責慎重診斷，處方或開刀仍須面對不可測的預後反應。若堅持納入現有刑法體制，在日趨惡化的醫病關係趨勢下，恐將迫使醫護成為犯罪率最高的行業。
為此，敦促政府制定更明確的除罪條款，是我們醫界未來要努力的方向。若有明確的除罪條款，遇有醫療糾紛官司時，也才能避免刑事訴訟法上，病患或其家屬在策略上以刑事附帶民事訴訟的方式，促使檢察官介入爭訟採證，以期贏得民事訴訟。如此一來，造成醫師官司纏身，疲於奔命，更惡化醫療品質。試想，在診療室內或手術台上提心吊膽的醫師，不敢再勇於救治病患，還能奢談視病猶親的崇高理想嗎？
強制性醫療責任保險制度
一般醫療糾紛大多屬於醫療疏失，而非醫療人員故意犯錯。所以患者和醫護之間理應無深仇大恨。依常理判斷，訴訟目的大多是為爭取民事賠償的權益。過去醫療糾紛調解賠償金額平均數萬元，偶爾有百萬元金額已算是高額賠償金。但近年來調解金額有逐漸升高的跡象。加上法院針對醫療糾紛判賠，偶有千萬元以上的天文數字賠償金額之判例。這些特殊判例經過媒體渲染，常易誤導患者或其家屬。遇有醫療疏失時，往往循例要求高額民事賠償。受這種趨勢的影響，逐漸導致醫療單位和醫護人員在執行診療工作時，背負著沉重心理壓力。
目前醫師業務責任險保費的計算方式，依照科別的不同而有所差異。風險等級共分為甲、乙、丙、丁、戊五大類。其中高風險科別如婦產科、外科和麻醉科等被歸類為風險係數最高的戊類，保費亦較其他科別高。根據保險事業發展中心統計，截至2010年底，醫師投保醫師業務責任險件數為6148件。依照國內目前執業的醫師、牙醫師和中醫師人數計，投保率僅約1成，每件平均保費為1萬餘元。不過保費因醫師科別不同，實際上有的科別高達數萬元。依據上述統計資料，我們可觀察到，由於投保人數不足，迫使保險公司無法分攤風險，而必須以高保費來承接醫療責任保險業務。如果我們能推動強制性醫療責任保險制度，讓全國醫謢人員納保分攤風險，相信投保金額可提高，而保費亦可大幅降低。況且，由保險公司出面為醫護人員扛下民事賠償訴訟程序，可使醫護人員免除疲於奔命於醫院和法院之間。在這種責任險的保護傘下，自然也能提升醫療品質，進而增進和諧的醫病關係。所以這應該是創造醫病雙贏局面的醫療保險制度。
正因醫師投保人數不足，造成高保費現象。費用高又使未投保醫師裹足不前，導致惡性循環。加上醫師對現行保險體系的不信任感，造成我國現有醫療責任保險並不發達。當年全民健保推動時，有些年輕健康或身體硬朗的民眾也曾站在反對立場。其觀念認為未享受醫療資源，卻须分攤相同保費。但基於風險分攤降低平均成本原則，政府必須強制全民納保，才能順利執行全民健保醫療體系。關於強制性醫療責任保險制度，也是基於相同理由，政府也必須公權力介入，將風險等級甲、乙、丙、丁、戊五大類全部納保，才有可能成功推動此保險制度。相信甲、乙等級的低風險科別醫護人員會因被強制納保而有所反彈。然而，退一步想，若大家都擠到低風險科別，勢必造成該科醫療市場嚴重飽和。惡性競爭的結果下場可想而知。另一方面，高風險科別乏人問津，將唇亡齒寒使醫療體系瓦解。因此，低風險科別協助分攤高風險科別的保費，減輕高風險科別醫護的負擔，留住急重症醫療人員堅守崗位。方能促進各科人力均衡發展，以達各科互利共生的醫療環境，營造和諧的醫病關係。
結語
醫界有識之士提倡醫療過失除罪化及強制性醫療責任保險制度已有多時。然而，司法環境的不成熟，加上醫師對現行醫療保險體系的不信任，改革醫療環境的理想迄今尚未實現。身為醫界的一份子，我們也應致力於加入這個行列。推動這兩項政策同步實施，以助於釐清在民事賠償和刑事訴訟間的模糊地帶，確保病患、醫護人員及保險公司三方的權益。
冰凍三尺非一日之寒。今天這種漸趨悲涼的醫病關係，也許是因醫界未跟上時代快速變遷，加上醫療政策的不周全所導致。我們新世代年輕醫師置身日漸嚴酷的醫療環境，也許有些人會為此感到無助而沮喪。記得黃醫師在書中提過，癌症病人最常問醫師的問題：「為什麼是我？」醫師總會睿智地答道：「碰到了就要面對。」這句話實為人生至理名言。我們醫學生毋須抱怨為什麼是我們這一代要承受這種灰暗的醫病關係。相反的，我們應該站起來勇敢面對問題，給自己一點信心，加上一些耐心。針對醫事法規、醫務管理、醫學教育及健保體制等各項沉痾，以建設性討論取代批判。集思廣益，或許能推出合理的辦法，透過團體力量，督促政府當局去實踐。相信開創新局指日可待。
