心律不整性昏厥：診斷與治療

(刊登於 <台灣醫學> 2019; 23 (5): 614-21.)
作者: 陳郁安, 張坤正 (中國附醫 內科部 心臟血管系)  

摘要

    

     心律不整性昏厥是指因心跳過慢或過快所引起的昏厥。因心跳過慢心律不整所引起的昏厥包括病竇症候群與房室傳導阻滯。在昏厥發生時，若心電圖證實發生竇性停止、竇房阻滯、或在發生心室上頻脈停止後，產生延長的竇性停歇而昏厥，此時裝置心臟節律器有助於改善昏厥。但若昏厥發生時，沒有同步心電圖異常之佐證，那麼即使裝了節律器，也有可能再發生昏厥。在房室傳導阻滯疾病方面，心臟節律器主要用於治療和昏厥相關之房室傳導障礙。不少研究證實，裝置心臟節律器可有效預防高度房室傳導阻滯患者日後發生昏厥。在心跳過快心律不整方面，主要包括心室上頻脈和陣發性心室頻脈。這些快速不整脈引起之昏厥，第一線治療是心導管不整脈燒灼術。若心室頻脈合併結構性心臟病，或合併左心室收縮功能不良，則除了心導管電燒外，還必須裝置植入式心臟整流去顫器，以預防猝死。本文主要整理自2018年歐洲心臟學會昏厥診斷治療指引，並對心律不整性昏厥的診斷與治療做詳細介紹。

昏厥的定義

    

    昏厥(syncope)被定義為因大腦灌流不足造成的短暫意識喪失(transient loss of consciousness，TLOC)，其特徵是發作快、持續時間短、以及自發性完全恢復。而短暫意識喪失是指真實或明顯意識喪失的狀態，其特性包括無意識期間的失憶(amnesia)、運動控制異常、反應喪失、和持續時間短。

         短暫意識喪失可分為外傷性和非外傷性。外傷性短暫意識喪失將不在本文討論範圍之內。在以下兩種情況，短暫意識喪失可能是昏厥：(一)、有反射性(reflex)昏厥特有的徵象和症狀、姿位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)引起的昏厥、或心因性(cardiac)昏厥，以及(二)、沒有其他形式的短暫意識喪失之特定徵象和症狀，包括頭部外傷、癲癇發作(epileptic seizures)、心理性(psychogenic)短暫意識喪失和/或罕見原因(圖一)[1]。

昏厥的初步評估

    

      短暫意識喪失的臨床特徵通常建立於病史詢問和目擊者描述。當一位病人表現可能是短暫意識喪失，第一步應該詢問病史以評估是否真的為短暫意識喪失，除此之外，也有助於辨別是哪一類的短暫意識喪失。初步評估後應該要能回答下列幾個關鍵問題：(一)、此事件是否為短暫意識喪失？(二)、在短暫意識喪失的情況下，是源自昏厥還是非昏厥？(三)、在懷疑昏厥時，是否有明確的病因診斷？(四)、是否有證據指出，心血管事件或死亡的風險很高？

       當一位病人表現可能是短暫意識喪失時，藉由病史可區分是否為短暫意識喪失，以及是否為昏厥。若為昏厥，則作進一步相關病史詢問和理學檢查，包括測量平躺與站立血壓、以及心電圖檢查是否為心律不整性昏厥(arrhythmic syncope)。若診斷幾乎確定，就不需要進一步評估，並且可以計劃治療；若仍不確定診斷，可參考表一[1]的臨床特徵來幫助診斷。下一步則是進入風險分層評估：(一)、短期嚴重事件之高風險昏厥，應及早評估與治療；(二)、低風險但反覆昏厥發作，應進行輔助測試接著治療；(三)、低風險且單次或很少復發的昏厥，則向病人解釋，但不需進一步評估(圖二)[1]。

      昏厥病患在急診經初步評估後，就會依高低風險特徵來進行風險分層評估：(一)、具有低風險特徵者，像是伴隨頭重腳輕、冒汗、噁心嘔吐等症狀，在急診不需要進一步的診斷測試，因其可能是反射性、情境性(situational)、或姿位性昏厥；(二)、具有高風險特徵者，像是新發生的胸痛、在活動或平躺時發生昏厥、突然心悸隨後立即昏厥、先前有心臟結構性疾病或冠狀動脈疾病、在急診量到無法解釋的低血壓(收縮壓<90mmHg)、在清醒且無體力訓練的情況下持續心搏過緩(<40b.p.m.)等徵象，則需要強化診斷方法，而且可能需要緊急治療和住院。這些患者應該被監測(雖然目前尚不清楚應該監測多長時間，但大多數研究建議，在急診需長達6小時，在醫院長達24小時)，如此一來，若病況惡化可以進行復甦[2][3]；(三)、既無高風險也無低風險特徵者，需要專家意見，不過這也許可以在門診處理[4]。目前沒有直接證據指出，住院可以改變結果(outcome)，倒是有證據顯示，在急診留觀區和/或快速進入昏厥門診處理是有益的[5][6]。 

心律不整性昏厥的診斷策略

       遇到不確定診斷的昏厥，一開始建議從三個方向去評估：(一)、像心因性的昏厥，可安排心臟超音波、體外或植入式心電圖、電生理檢查(electrophysiology studies，EPS)、壓力測試(stress test)、冠狀動脈攝影等檢查進一步評估；(二)、不像心因性的昏厥，但反覆發作，可安排心血管自主神經功能檢查(autonomic test)與體外或植入式心電圖監測；(三)、不像心因性的昏厥，而且很少發作，則不需進一步檢查(圖三)[1]。

      若病患反覆發生嚴重且無法解釋的昏厥，加上下列三個特徵：臨床或心電圖表現像心律不整性昏厥、在合理的時間反覆發生昏厥的機率很高、以及如果找到病因可由特定治療獲得好處時，則建議接受長時間體外或植入式心電圖監測。關於心電圖監測的適應症建議如下：(一)、對於具有心律不整性昏厥高風險臨床特徵的患者，立即接受院內監測(床上或遙測)是必要的；(二)、經常發生昏厥或昏厥前兆(每週發生至少一次)的患者，應進行連續心電圖監測(Holter monitoring)；(三)、如果傾斜測試(tilt testing)會誘發昏厥症狀，則應考慮反射性昏厥、姿位性低血壓、端坐性心搏過速症(postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS)、或心理性假性昏厥(psychogenic pseudosyncope，PPS)。以上情況建議用體外心律監測器(external loop recorders，ELR)來診斷；(四)、當病患有不確定原因的反覆昏厥且沒有高風險因子、或是經常發生嚴重的疑似反射性昏厥、或者懷疑癲癇但治療無效，則建議接受植入式心律監測器(implantable loop recorder，ILR)檢查。

        當昏厥被偵測到與心律不整(心搏過緩或心搏過快)相關，就可以確認心律不整性昏厥[7]。若沒有發生昏厥，但偵測到Mobitz II二度或三度房室傳導阻滯、或心室停歇(ventricular pause)超過3秒、或快速延長的陣發性心室上心搏過速(supraventricular tachycardia，SVT)或心室心搏過速(ventricular tachycardia，VT)時，心律不整性昏厥應被考慮[8][9][10][11][12]。

    如果病患發生無法解釋的昏厥，合併雙束狀傳導阻滯(快要進展成高度房室傳導阻滯)或疑似心搏過速，則建議安排電生理檢查進一步評估。此外，先前有心肌梗塞或其他瘢痕(scar)相關的情況，且昏厥的原因在非侵入性檢查評估後仍然找不到者，也是電生理檢查的適應症[13]。

        至於運動引起的昏厥並不常見，因此相關的研究文獻也多僅限於病例報告。運動壓力試驗(exercise stress testing)適用於運動期間或運動後不久即發生昏厥的患者。診斷標準包括：(一)、若運動時發生房室傳導阻滯，即使沒有昏厥，仍然可以確認昏厥是起因於二度或三度房室傳導阻滯[14][15]；(二)、當昏厥立即發生在運動後出現嚴重低血壓時，可以確認是反射性昏厥[16]。

心律不整性昏厥的治療

    昏厥的一般治療框架是基於風險分層和病因機轉(圖四)[1]，在此將著重於介紹心律不整性昏厥的治療策略。

         因心跳過慢心律不整(bradyarrhythmia)所引起的昏厥包括病竇症候群(sick sinus syndrome)與房室傳導阻滯。在昏厥發生時，若心電圖證實發生竇性停止(sinus arrest)、竇房阻滯(sinoatrial block)、或在發生心室上心搏過速停止後，產生延長的竇性停歇(sinus pause)而昏厥，此時裝置心臟節律器(pacemaker)有助於改善昏厥。但若昏厥發生時，沒有同步心電圖異常之佐證，那麼即使裝了節律器，也有可能再發生昏厥，這是因為病竇症候群常常合併迷走神經性昏厥(vasovagal syncope)所致。在房室傳導阻滯疾病方面，心臟節律器主要用於治療和昏厥相關之房室傳導障礙。許多觀察性研究證實，裝置心臟節律器可有效預防Mobitz II二度或三度房室傳導阻滯患者日後發生昏厥[14][17][18]。 

         因心跳過快心律不整(tachyarrhythmia)所引起的昏厥主要包括心室上心搏過速(例如陣發性心室上心搏過速、典型心房撲動、以及異位性心房心搏過速)和陣發性心室心搏過速。這些快速不整脈引起之昏厥，第一線治療是心導管不整脈燒灼術(catheter ablation)。此外，有一種多型性心室頻脈(Torsade de pointes)，常會進一步惡化為心室顫動(ventricular fibrillation)而引起昏厥甚至猝死。此心律不整在臨床上並不少見，且常因藥物或電解質失衡等因素造成QT間隔延長而發生。治療上首先必須馬上停用相關藥物，並矯正異常的電解質。若心室頻脈合併結構性心臟病(例如陳舊性心肌梗塞)，或合併左心室收縮功能不良(LVEF≦35%)，則除了心導管電燒外，還必須裝置植入式心臟整流去顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)，以預防猝死[13][19]。

       另外，有一些無法解釋的昏厥(unexplained syncope)，雖然不符合2018年歐洲心臟學會昏厥指引中的任何一級診斷標準定義，卻可能具有心因性猝死的高風險。這類昏厥可視為疑似心律不整性昏厥(suspected arrhythmic syncope)，主要與左心室收縮功能不良、心肌病變、或遺傳性心律不整症候群有關，包括肥厚性心肌病變(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)、心律不整性右心室心肌病變(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)、長QT 症候群(long QT syndrome)、布魯格達氏症候群(Brugada syndrome)。若病患有心衰竭症狀(NYHA分級II-III)，且接受3個月以上的標準藥物治療後，仍然左心室收縮功能不良(LVEF≦35%)，預期存活時間超過一年者，建議裝置植入式心臟整流去顫器，以降低猝死風險[19]。除此之外，長QT症候群患者在接受適當劑量的乙型交感神經阻斷劑(beta-blockers)治療後仍發生無法解釋的昏厥、以及發生無法解釋的昏厥合併Brugada第一型心電圖模式的患者，都建議裝置植入式心臟整流去顫器[19][20]。對於心因性猝死風險較低的患者，裝置植入式心律監測器是替代植入式心臟整流去顫器的另一個選擇。

結語

    昏厥的原因很多，需要詳細的病史詢問和理學檢查來初步評估，並且依高低風險特徵進行風險分層以及安排適當的處置。心律不整性昏厥往往還需要一般心電圖或長時間連續心電圖監測，甚至侵入性電生理檢查來診斷。處置上除了治療與昏厥相關的心律不整，也應重視心因性猝死的預防。

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章魚壺心肌症 (Takotsubo Cardiomyopathy)

(刊登於 台灣內科醫學會 <內科學誌>  2019; 30L: 171-80. / 住院醫師論文獎)
http://www.tsim.org.tw/journal/jour30-3/01.PDF

作者: 陳郁安, 張詩聖, 張坤正 (中國附醫 內科部 / 心臟血管系)  

前言

         章魚壺心肌症 (Takotsubo cardiomyopathy) 最早是在 1990 年由日本 Sato 等醫師所發表 1 ， 描述的是一種經常由生理或情緒壓力 (emotional stress) 引起之短暫性心肌病變，由於在左心室 攝影 (left ventriculography) 下的左心室外觀像章 魚壺 (Takotsubo，一種在日本被用於捕捉章魚的 壺 )，故此命名。在日本以外的地區，也被稱為 壓力性心肌症 (stress cardiomyopathy)2 、心尖氣 球症候群 (apical ballooning syndrome)3 、或心碎 症候群 (broken heart syndrome)4 。 章魚壺心肌症的臨床症狀及心電圖表現 與 ST 節段上升型急性心肌梗塞 (ST-segment elevation acute myocardial infarction) 相 似 5 。 在臺灣的一個大型研究發現，以急性冠心症 表現的病患族群中，章魚壺心肌症的盛行率為 0.9%，其中女性更為常見 6 。因此，關於急性心 肌梗塞與章魚壺心肌症的鑑別診斷更顯重要。 本文將對章魚壺心肌症做全面性深入探究，以 供第一線臨床醫師在診斷及處置上做為參考。

流行病學

         章魚壺心肌症傾向發生於停經後婦女 7,8， 在歐美族群中，罹病者有九成是女性，平均年 齡為 65 至 70 歲 9,10,11；在日本的平均年齡則為74 歲 12。根據美國醫學研究的統計，在所有住 院病患中，章魚壺心肌症患者約佔了 0.02%，除 了年老女性之外，抽菸、酗酒、高血脂、以及 焦慮等病史，也是此病症常見的好發特性 13。 此病症發生在男性非常罕見，約佔一成，常常 是生理壓力所誘發 14,15。然而，近年有一些年 輕族群罹患章魚壺心肌症的病例報告，其中幾 篇描述的是年輕孕婦 16,17,18；一篇報告患有分 化不良性室管膜瘤 (anaplastic ependymoma) 的 2 歲女童 19；一篇報告接受肝臟移植後的 33 歲 女性及 36 歲男性 20。另外有研究指出，年輕 人罹患章魚壺心肌症在性別比例上，依然是女 性多於男性，且生理壓力的影響勝於情緒壓 力，而兒茶酚胺 (catecholamine) 和正腎上腺素 (norepinephrine) 等神經傳導物質被發現和壓力 事件相關 21。

診斷標準

         章魚壺心肌症有兩套診斷標準，分別是梅 約診所 (Mayo Clinic) 以及日本循環學會 (Japanese Circulation Society) 所提出 ( 表一 ) 22,23。 這兩套診斷標準都要求在冠狀動脈血管攝影上 沒有顯著的病變，並且排除嗜鉻細胞瘤和心肌 炎，而排除腦血管疾病在日本循環學會診斷標 準中有被提及，但在梅約診所診斷標準中則沒 有被列入排除條件。雖然章魚壺心肌症的觀念 最早源於日本，不過梅約診所提出的診斷標準 是目前國際上廣泛應用的診斷標準 24。

分類與病理機轉

         藉由經胸前心臟超音波和 / 或左心室攝影， 可將章魚壺心肌症分成四種不同型態 (圖一) 25：
一、心尖型 (Apical Type) 此類型最常見，其特徵為左心室前壁、中 隔壁、下壁，以及側壁的中段和心尖收縮力減 退或收縮障礙，合併基底段收縮亢進 (hyperkinesia of basal segments)。 二、左心室中段型 (Mid-Ventricular Type) 此類型的特徵為左心室中段收縮力減退或 收縮障礙，最常像一個袖口 (cuff)，合併基底和 心尖段正常收縮或收縮亢進。
三、基底型 (Basal Type) 此類型的特徵為基底段收縮力減退或收縮 障礙，合併左心室中段、前壁、前中膈壁和 / 或 前心尖段正常收縮或收縮亢進。基底型與心尖 型的心室壁收縮異常正好互補，因此基底型又 被稱為逆型 (inverse form)。
四、局部型 (Focal Type) 此類型的特徵為左心室任何一段局部收縮 力減退或收縮障礙，在大多數情況下是前側壁 段受影響。

        關於章魚壺心肌症的病理機轉，在近幾年陸續被提出，其中也有以功能性影像分析包 括核子醫學心肌灌注掃描 (nuclear myocardial perfusion) 以及心臟交感神經分布影像 (cardiac sympathetic innervation imaging) 的觀點來探究， 本文整理了目前較常見的五種假說 26：

一、 兒 茶 酚 胺 的 心 臟 毒 性 (Catecholamine Cardiac Toxicity) 
Akashi 等 人 是 第 一 個 描 述 在 壓 力 性 心 肌症病患中發現血清兒茶酚胺升高的研究團 隊 27。兒茶酚胺過量引起的典型結構變化包 括 ( 一 )、細胞外基質 (extracellular matrix) 產 量 增 加；( 二 )、 收 縮 帶 (contraction band) 壞 死，此為暴露於高濃度兒茶酚胺後可見到之肌 細胞損傷的特殊型態，亦即不可逆的肌細胞 超收縮 (hypercontraction)，伴隨整個收縮單位 (contractile apparatus) 的瓦解，和明顯增厚的 Z 線以及極短的肌節 (sarcomeres)28；以及 ( 三 )、 輕度嗜中性白血球 (neutrophil) 浸潤 29,30。 兒茶酚胺過量造成膠原蛋白 α-1(I) 鏈的細胞 外堆積，因此提高膠原蛋白 α-1(I) 鏈與膠原蛋白 α-1(III) 鏈的比值，導致纖維化大量快速增加， 活性氧物質 (reactive oxygen species) 和促纖維化 介質血管張力素 II(angiotensin II) 的濃度也會增 加 31。活性氧物質可能直接損害血管細胞和心 肌細胞，並且引發一系列局部化學反應和基因改變，最終將放大初始活性氧物質媒介的心肌 細胞失能和 / 或細胞毒性 32。 收縮帶壞死在幾個兒茶酚胺過量製造的臨 床狀況，例如嗜鉻細胞瘤或蛛網膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage)，都被報導過，說明 兒茶酚胺可能是壓力與心臟損傷之間的重要連 結 33,34,35。

二、心肌交感神經分布破壞 (Myocardial Sympathetic Innervation Disruption)
章魚壺心肌症的表現是短暫之左心室收 縮功能障礙。利用心臟交感神經活性標靶放 射 性 示 蹤 劑 (targeting radiotracers)， 像 是 正 腎上腺素類似物 (analogue) 的放射性碘標幟 ( 123I-metaiodobenzylguanidine, mIBG)，可以觀 察左心室心肌中的交感神經末梢活性改變與局 部室壁收縮異常在急性期、亞急性期、和恢復 期時之關聯性 36,37,38。在心臟碘標幟影像學中， 通常以心臟 - 縱膈比率 (heart-to-mediastinum, H/M ratio)，亦即心臟計量值以縱膈計量值標 準化，作為定量指標。一些平面心臟碘標幟影 像研究發現章魚壺心肌症病患的心臟 - 縱膈比 率降低，意指不正常的交感神經分布 26,39。這 些病患在亞急性期 ( 急性冠心症表現後的六至 十天 ) 與追蹤四個月的恢復期相較之下，前者 顯示較高的交感神經活性 ( 心臟 - 縱膈比率顯著下降，p=0.0004)。另外，患者在亞急性期 也表現出比對照受試者較高的心臟交感神經 活性 (p=0.035)，但是在恢復期則沒有比較高 (p=0.93)，說明心臟交感神經分布的破壞是暫時 性的 ( 表二 ) 39。

三、局部心肌功能喪失 (Regional Myocardial Stunning) 
心肌功能喪失首次被視為章魚壺心肌症的 可能解釋，是建立在冠狀動脈攝影期間觀察到 自發性或誘發性冠狀動脈痙攣 (spontaneous or inducible coronary spasm) 的基礎上所提出 39，而 隨後的心肌灌注攝影以及代謝影像學研究也為 心肌功能喪失的概念提供了額外的支持。有關 局部性代謝改變 (metabolic alternations)，亦即在 心肌缺血的急性期，局部心肌代謝 ( 脂肪酸或葡 萄糖 ) 會短暫地降低，在實驗模型和人類受試者 研究都已經確立 26,41,42。 另外在動物模式研究發現，心肌功能喪失 是心肌受到腎上腺素媒介 (epinephrine-mediated) 影響的結果，其機轉是高濃度的腎上腺素會使 心室心肌細胞上 β2- 腎上腺素受體偶聯的分子 (β2-adrenoceptor coupling)，從 Gs(stimulatory) 蛋白質轉換成 Gi(inhibitory) 蛋白質信號傳導路 徑。而在哺乳動物的心臟，β2- 腎上腺素受體的 密度在心尖心肌細胞最高，說明了壓力刺激後 之高濃度腎上腺素造成局部心肌功能喪失的反 應 ( 圖二 )。然而，此影響是可逆的，隨著腎上 腺素濃度回到正常而恢復，這也解釋了為什麼 左心室功能和心尖壁收縮在急性傷害 ( 生理或情 緒刺激 ) 後的數日至數週內恢復正常 43。

四、心肌微血管功能障礙 (Myocardial Microvascular Dysfunction) 
心肌微循環 (microcirculation) 障礙也被視 為章魚壺心肌症的機轉之一 30。有研究利用都 普勒導線 (Doppler flow-wire) 來評估章魚壺心 肌症病患的微循環障礙 44，發現 TIMI 灌流指 數 (thrombolysis in myocardial infarction frame counts，有效的冠狀動脈血流指數 ) 45 在章魚壺 心肌症病患的所有冠狀動脈都比明顯高於對照 受試者，而且即使左心室功能恢復了，還是可 以測到高的 TIMI 灌流指數 46。這些瀰漫性的 冠狀微血管障礙可能是兒茶酚胺分泌激增的結 果，經由 β1- 腎上腺素受體 (β1-adrenoceptor) 活 化，造成微血管內皮損傷。至於心肌微血管功 能障礙到底是章魚壺心肌症的主要機轉，或者 單純只是相關的繼發性現象，還有待更多的研 究來釐清 7 。

五、中斷的心肌梗塞 (Aborted Myocardial Infarction) 
在急性冠狀動脈症候群發生後，最好的情 況是冠狀動脈自發性或經由心導管手術獲得再 暢通，使得心肌梗塞中斷。然而，這種中斷的 心肌梗塞仍可能導致室壁收縮異常，也許在數 小時或數日內恢復 47。這是因為在局部心肌缺 血急性發作的幾秒鐘內，心肌細胞停止收縮， 導致缺血的區域發生左心室室壁收縮異常。在 缺血改善後，缺血後但存活下來的心肌細胞， 在功能完全恢復之前需要數小時至數日，且功 能恢復的時間長短取決於缺血發作的次數和持 續時間。另外，有研究報告顯示，藉由血管內 超音波 (intravascular ultrasound, IVUS) 可見到 章魚壺心肌症患者的左前降支冠狀動脈之偏心 性動脈粥狀硬化斑塊 (eccentric atherosclerotic plaques) 破裂，然而這是在冠狀動脈攝影看不到 的變化，這個發現也更加支持了此假說 48。

臨床表現與診斷工具
       
         章魚壺心肌症的臨床表現與急性心肌梗塞 常常無法區分，最常見的症狀為急性胸痛 ( 約 占 70%) 和 呼 吸 困 難 ( 約 占 20%)49,50,51； 以 暈 厥、心因性休克、心律不整 ( 包含：心室頻脈、 心室顫動等 ) 和心跳停止為初始表現者則較少 見。其他較少的表現有類似肥厚型心肌症引起 的左心室出口阻塞，甚至合併急性二尖瓣閉鎖 不全；另外也有少數患者合併暫時性缺血性中 風 (transient ischemic attack, TIA) 的報告，這 可能與章魚壺心肌症導致左心室血栓有關聯。 此外，此症也與急性冠心症擁有相似的共病 (comorbidity)，包括高血壓、糖尿病、血脂異 常、肥胖、抽煙 52,53。 針對章魚壺心肌症，以下將介紹一些常用 的診斷工具：

一、心電圖 (Electrocardiogram) 
章魚壺心肌症因心電圖常常表現胸前導程 ST 節段上升，所以很難與前壁急性心肌梗塞區 分。2003 年 Ogura 等研究團隊以 13 位章魚壺 心肌症與 13 位前壁急性心肌梗塞病患的心電圖比較其差異，發現章魚壺心肌症與前壁急性心 肌梗塞患者相比：( 一 )、在導程 V4-V6 有較多 的 ST 節 段 上 升 (ΣSTeV4-6/V1-3 為 1.55±0.53 比 0.57±0.58，p=0.0004)；( 二 )、在下壁導程 沒有相對應的變化 (reciprocal changes)( 相對應 變化為 0% 比 69%，p=0.0003)；( 三 )、較少不 正 常 Q 波 形 成 ( 不 正 常 Q 波 為 15% 比 69%， p=0.008)54。2010 年 Kosuge 等學者的研究收錄 了 33 位章魚壺心肌症與 342 位前壁急性心肌 梗塞病患，更進一步分析其心電圖，發現章魚 壺心肌症患者，除了 Ogura R 等團隊所提出之 沒有相對應的變化 ( 無相對應變化為 94% 比 51%，p < 0.001) 以及無不正常的 Q 波形成 ( 無 不 正 常 Q 波 為 42% 比 26%，p=0.048)， 還 發 現章魚壺心肌症病患有較長的 QTc 間隔最大值 (567±81 ms 比 489±61 ms，p < 0.001)；此外， 章魚壺心肌症病患較常見導程 II、III、aVF、I 的 ST 節段上升以及導程 aVR 的 ST 節段下降， 而較不常見導程 aVL 和 V1 到 V4( 尤其是 V1) 的 ST 節段上升 ( 圖三 ) 55。

二、血清生物標記 (Serum Biomarkers)
一些血清生物標記也可以幫助區分章魚壺 心肌症和急性心肌梗塞。在章魚壺心肌症中， 心肌旋轉蛋白 (troponin) 只會輕度上升，不像急 性心肌梗塞之心肌旋轉蛋白數值，可因大範圍 心肌損傷而大幅上升，且上升的程度與損傷範 圍成正相關，而且章魚壺心肌症的心肌旋轉蛋 白上升，通常 24 小時就達到峰值。另外，B 型 排鈉利尿胜肽 (B-type natriuretic peptide, BNP) 也是心室功能障礙的生物標記。由於章魚壺心 肌症中的心肌旋轉蛋白釋放通常相對較低，所 以與急性心肌梗塞相比，其排鈉利尿胜肽與心 肌旋轉蛋白峰值之比值可能更高 52。2012 年 Ahmed 等研究團隊收錄 50 位章魚壺心肌症與 50 位 ST 節段上升型心肌梗塞病患，比較 B 型 排鈉利尿胜肽與心肌旋轉蛋白峰值之比值，發 現在章魚壺心肌症明顯較高 (BNP/peak troponin I 為 1089.4 比 97.4，p=0.04)56。不過由於 B 型排 鈉利尿胜肽升高在章魚壺心肌症並不是普遍的 發現，究竟這樣的異常數值，代表著心臟內壓力增加的嚴重程度，還是心臟廣泛性發炎反應 的一部分，或者是保護性血液動力學機制，尚待釐清 57。

三、心導管 (Cardiac Catheterization) 
左心導管檢查 (left side catheterization) 和 冠狀動脈攝影是排除急性心肌梗塞最重要的一 步。大多數章魚壺心肌症患者在心導管檢查過 程中，會看到正常的冠狀動脈，或者只有輕微 的動脈粥狀硬化，這樣的冠狀動脈狹窄嚴重程 度並不足以解釋臨床表現；儘管在沒有冠狀動 脈粥狀硬化的情況下，仍可在一些患者看到心 外膜 (epicardial) 冠狀動脈的顯影流速降低， 可能表示下游微血管的心肌靜止，通常在幾週 內會復原。另外，在不確定的情況下，例如疑 似冠狀動脈栓塞或冠狀動脈攝影的發現不明確 (equivocal) 時，心臟磁振造影 (contrast-enhanced cardiac magnetic resonance) 是個有幫助的鑑別診 斷工具，因為顯影劑延遲顯影 (late gadolinium enhancement) 在章魚壺心肌症很罕見，但在急性 冠心症卻很常見 58。 左心室攝影可以觀察局部室壁收縮模式， 並分類為四種不同型態：心尖型 ( 左心室前壁、 中隔壁、下壁，以及側壁的中段和心尖收縮力 減退或收縮障礙，合併基底段收縮亢進 )、左心 室中段型 ( 左心室中段收縮力減退或收縮障礙， 合併基底和心尖段正常收縮或收縮亢進 )、基底型 ( 基底段收縮力減退或收縮障礙，合併左心 室中段、前壁、前中膈壁和 / 或前心尖段正常 收縮或收縮亢進 )、以及局部型 ( 左心室任何一 段局部收縮力減退或收縮障礙 ) 25。另外，左心 室攝影也可以用來評估二尖瓣閉鎖不全 52,59。 有研究顯示，急性臨床上有意義的二尖瓣閉鎖 不全，是章魚壺心肌症一個可能潛在具嚴重性 的併發症。這是在 2003 年 7 月到 2006 年 9 月 期間收錄的 68 位章魚壺心肌症病患，其中有 14 位 ( 占了 21%) 發生急性中度至重度或重度二尖 瓣閉鎖不全，而且這 14 位都有明顯的乳突肌位 移 (papillary muscle displacement) 和瓣葉功能受 限 (leaflet tethering)60。

四、心臟超音波 (Echocardiography) 
雖然心導管和左心室攝影被認為是診斷 的黃金標準 52，但心臟超音波容易取得且低成 本、低風險與非侵入性，所以也是診斷章魚壺 心肌症的理想工具。除了左心室型態與收縮 舒張功能，超音波還可以偵測一些章魚壺心肌 症的特殊發現，包括左心室出口通道阻塞 (left ventricular outflow tract obstruction)、二尖瓣閉鎖 不全以及右心室受影響的程度 61。 在大多數章魚壺心肌症急性期，超音波下 典型的左心室型態為心尖氣球化膨脹 (ballooning)，合併基底段收縮亢進；然而也有一些例子 是以左心室中段膨脹和基底膨脹來表現。有研四、心臟超音波 (Echocardiography) 雖然心導管和左心室攝影被認為是診斷 的黃金標準 52，但心臟超音波容易取得且低成 本、低風險與非侵入性，所以也是診斷章魚壺 心肌症的理想工具。除了左心室型態與收縮 舒張功能，超音波還可以偵測一些章魚壺心肌 症的特殊發現，包括左心室出口通道阻塞 (left ventricular outflow tract obstruction)、二尖瓣閉鎖 不全以及右心室受影響的程度 61。 在大多數章魚壺心肌症急性期，超音波下 典型的左心室型態為心尖氣球化膨脹 (ballooning)，合併基底段收縮亢進；然而也有一些例子 是以左心室中段膨脹和基底膨脹來表現。有研出口通道阻塞，而且這 8 位患者都有二尖瓣收 縮期前移，和近端心室中膈 (proximal interventricular septum) 局部心肌肥厚 ( 中膈膨出，septal bulge)。除此之外，章魚壺心肌症合併左心室出 口通道阻塞的族群，發生中度二尖瓣閉鎖不全 的比率明顯高於沒有左心室出口通道阻塞的族 群 65。 與左心室心尖氣球化膨脹相關的右心室功 能障礙，是章魚壺心肌症的另一個發現，這 個發現最早是在 2006 年由 Elesber 研究團隊所 發表，敘述 25 位章魚壺心肌症患者，在經胸 前超音波的心尖切面 (apical view) 和肋骨下切 面 (subcostal view) 檢查下，發現其中 8 位 ( 占 32%) 有明顯的右心室功能障礙，包括右心室心尖收縮障礙、收縮不能、或者嚴重收縮力減 退，而右心室基部則未受影響 66。

五、 核 子 醫 學 攝 影 檢 查 (Nuclear Medicine Imaging) 
在章魚壺心肌症，藉由放射性同位素顯像 檢查 (radionuclide imaging) 可以看到心肌鉈閃 爍造影 (myocardial thallium scintigraphy) 中的 鉈吸收輕微減少 24,67。由於不正常的交感神經 活性被認為是章魚壺心肌症的潛在因素之一， 所以有不少學者投入交感神經影像學的研究。 Akashi 等研究團隊收錄 8 位章魚壺心肌症病 患，分別在入院三天內以及三個月後左心室功 能恢復的時候實行放射性碘標幟心肌閃爍造影 檢查，發現在初期的早期心臟 - 縱膈比率 (early H/M ratio) 顯著高於晚期心臟 - 縱膈比率 (late H/M ratio)，但到了第三個月則無顯著差異；清 除速率 (washout rate) 則在初期明顯大於在第三 個月 68。另外有一些研究，證實了章魚壺心肌 症中，正常灌注和 [18F]- 氟代去氧葡萄糖 ( 18FFDG) 攝取減少間的差異 69，這樣的關聯被稱 為逆代謝灌流失調 (inverse metabolic perfusion mismatch)。此外，心尖氣球化膨脹代表著短暫 代謝失調，而短暫的葡萄糖代謝降低可能與冠 狀動脈微循環障礙及隨後延長心肌靜止有關， 而不是心肌結構性收縮疾病所致 70。

治療及預後 

        章魚壺心肌症的處理方式以支持性療法為 主，而且保守治療經常可以快速解決問題，然 而少數患者仍可能合併休克或心衰竭等較嚴重 的表現，需要加護病房照顧，積極的給予復甦 治療。目前針對藥物治療並沒有達到共識，因 為此病症不常見，迄今尚未有大型隨機對照試 驗 (randomized controlled trial, RCT) 研究成果被 發表 49。由於章魚壺心肌症可能是兒茶酚胺過 量導致的異常變化，有學者提出使用乙型交感 神經受體阻斷劑 (beta blockers) 或許可以預防壓 力刺激誘發的心臟功能失調 71，但是也有研究 發現，有兩成已經在服用乙型交感神經受體阻 斷劑的病患，還是發展成章魚壺心肌症，不管是第一次發生還是復發 6 。另外，由於交感神 經激活可能導致高凝血性 (hypercoagulability)， 且由於程度不等的局部左心室收縮功能異常導 致心室內血流鬱積，使得章魚壺心肌症可能併 發由心內血栓並引起全身性栓塞。因此，在心 臟超音波發現合併左心室血栓或有血栓合併症 的患者，從早期階段開始給予靜脈內輸注肝素 (Heparin) 和隨後的口服抗凝血劑，如 Warfarin 是被建議的 24。在心導管冠狀動脈造影發現存 在有動脈粥狀硬化疾病的患者，依據冠心症治 療指引給予抗血小板製劑亦即史塔丁類 (statin) 藥物，也應該列入考慮。 章魚壺心肌症的院內死亡率從 1.1% 到 2% 不等 50。左心室功能大約數日就會開始恢復， 並在三至四週內完全恢復。雖然在急性期不是 良性的，但是如果處理得當，往往會有不錯的 生存結果。除此之外，最近有研究顯示，章魚 壺心肌症的預後好壞和誘發因素有關。由情緒 壓力引起章魚壺心肌症的年長婦女，亦即傳統 的章魚壺心肌症患者，有較好的短期和長期預 後；然而，因為生理壓力、神經失調、以及內 科疾病引起的章魚壺心肌症，預後則較差 72。 隨著近年來對章魚壺心肌症認識的增加以及個 人化醫療 (personalized medicine) 的推行，針對 個別章魚壺心肌症病患進行評估以期改善預後 將是重要的課題。

結語

        章魚壺心肌症是一種經常由生理或情緒壓 力引起之短暫性心肌病變，因臨床症狀及心電 圖表現與 ST 節段上升型急性心肌梗塞相似，所 以在鑑別診斷上更顯重要。心導管和左心室血 管攝影是診斷的黃金標準，一方面必須先排除 急性心肌梗塞，另一方面，可以評估左心室室 壁收縮模式。在治療上，目前以支持性療法為 主，未來有待更多的研究，提供患者更多的藥 物選擇。

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